枕骨大孔区（FM）肿瘤是指起源于颅颈交界处的肿瘤，一般指下1/3斜坡到C2椎体上缘的区域。此区域空间狭小，穿行许多重要血管和神经，肿瘤切除难度大、风险高,给治疗带来极大困难，一直是神经外科医生面临的挑战之一。FM肿瘤的治疗方法很多，但是该区域由于临近重要结构手术操作受限，至今标准手术方法尚未达成共识。位于FM的脑膜瘤根据其所在的部位、与硬脑膜的附着区域以及与VA的关系可分为许多不同类型。齿状韧带是FM脑膜瘤分类的一个重要标志物，据此FM脑膜瘤分为：后型：位于齿状韧带后方；前型：位于齿状韧带前方；外侧型可位于齿状韧带前方并延伸至中线以上。前外侧脑膜瘤是最常见的类型（68–98%），其次为后外侧脑膜瘤。FM形状以前未被考虑是影响手术可及性的因素。FM形状包括卵形、纵向、圆形、三角形、矩形等。最近一份尸头解剖的报告将它们简化为两个：卵形和非卵形。卵形定义为FM指数（前后径除以横径）≥1.2。通过后正中入路或远外侧入路可切除后型或后外侧FM脑膜瘤，可以直观地观察FM形状对这些肿瘤完整切除是否影响。然而，前侧及前外侧FM脑膜瘤由于其位于较深部位，且毗邻重要神经血管结构，在进入肿瘤基底部和阻断血管方面构成了重大的挑战。因此，本研究的目的是探讨前外侧FM脑膜瘤的FM形状对肿瘤切除和并发症发生率的影响。

图1 |（A）卵状大骨孔和（B）非卵状大骨孔。箭头显示横向（t）和前后长度（l）测量值。FMI：枕骨大孔指数。

图2 | 非卵状枕骨大孔前外侧枕骨大孔脑膜瘤患者的影像：（A）术前轴向骨窗CT。（B） 术前T1轴位增强MRI。（C） 术前T1冠状位增强MRI。（D） 术后T1轴位MRI显示大体全切除。（E） 术后T1冠状位MRI显示大体全切除。

后部或后外侧FM脑膜瘤可通过后正中线、枕下旁正中、经髁和扩大乙状窦后入路切除。对于前侧和前外侧FM脑膜瘤，尽管采用远外侧经髁及其改良术等入路仍难以安全的肿瘤切除；并且可能损伤周围关键结构，包括脑干、后组颅神经和VA；同时，部分或完全切除枕髁可能导致颅颈不稳定。前路也曾有报道，如经口或经鼻内镜入路，但脑脊液漏、肿瘤切除不全和感染的风险增加。

FM脑膜瘤完全切除率在70%至96%之间。与之前文献一致，在本研究中，81%的前外侧肿瘤实现了完全切除。卵形FM患者的肿瘤全切率为67.5%，而非卵形FMs患者的肿瘤全切率为100%。这种差异可能是因为卵形FM的横向长度相对较窄，从而使肿瘤组织的较大部分残留在前部。卵形FM阻碍了手术视野，增加了暴露FM前部的难度，从而可能导致更大的失血、更高的并发症发生率。因此，FMI越高，肿瘤完全切除越困难。

据报道，包裹后组颅神经和VA的脑膜瘤是阻止完全切除的最重要因素。术前后组颅神经受累在卵形FM中更为常见，尽管需要更多的病例来证实这一发现。有学者认为，在此类患者中应尽量实现肿瘤完全暴露可能有利于肿瘤切除。Sekhar等人认为，术后恶化与肿瘤大小有关，术后并发症的发生与多种因素有关，包括前位、肿瘤侵犯、硬膜外延伸、VA侵犯、蛛网膜平面缺失等。据报道，2.5%-20%的患者术前神经系统检查结果保持不变，而术后恶化发生率为7.5%-17.4%。后组神经功能缺失是最常见的术后并发症，在此研究中，并发症发生率与之前报告一致，在卵形FM患者中明显更高（P=0.039）。Talacchi等人报告，33%的前侧、前外侧脑膜瘤患者术后出现舌下神经麻痹。在此研究中，25%的患者出现舌下神经麻痹，但37.5%的卵形FM脑膜瘤患者出现舌下神经麻痹。Komotar等人报告说，9%的手术患者术后病情恶化，而此研究三名患者（19%）术后KPS评分与术前评分相比有所下降，均发生在卵圆形FM组。因此，尽管卵形组和非卵形组的基线KPS相似，但卵形FMs患者术后KPS显著恶化（P=0.007）。

在这项研究中，术前FM形状的特征似乎影响前外侧FM脑膜瘤手术的结果。由于卵形FM手术暴露、操作更加困难，从而导致了更高的并发症发生率、更大的手术失血量和更长的住院时间。建议对FM肿瘤的患者进行术前影像学评估，以确定FM的形状，可以为预期的手术风险提供有价值的参考。