作者报导一例潜在感染性心内膜炎伴主动脉瓣膜下左心室动脉瘤。该患者被诊断为主动脉反流和主动脉瓣膜下左心室动脉瘤，术前没有显示任何感染性心内膜炎的证据。然而，主动脉瓣置换术后的组织病理学检查显示切除的动脉瘤中有中性粒细胞浸润。术后一年，感染复发并行主动脉根部置换术。

主动脉瓣膜下左心室动脉瘤是一种罕见的疾病。感染性心内膜炎是引起主动脉瓣膜下左心室动脉瘤的原因之一，通常表现为典型症状，如发热、白细胞增多、血培养阳性，并在术前进行诊断。然而，由于没有这些症状，潜在的感染性心内膜炎仅在手术后通过组织病理学检查首次确诊。这份病例报告报导了一例潜在感染性心内膜炎的主动脉瓣膜下左心室动脉瘤。

一名47岁女性因主动脉反流（AR）及左心室流出道（LVOT）结构异常来我院治疗。病人没有出现发烧。即使在以前的医院，也没有白细胞增多或c反应蛋白（CRP）升高的证据。二维超声心动图显示，动脉瘤内部有一些囊状结构，从右冠状窦瓣（RCC）延伸到LVOT。该动脉瘤起自于变薄的室间隔基底壁，还有一条萎管连接右冠状窦瓣与该动脉瘤(►图 1)多普勒超声心动图显示主动脉下狭窄（LVOT梗阻的峰值压力梯度为88mmHg）和严重AR。一股AR流穿过动脉瘤到达左心室腔。此外，在主动脉瓣中央连合处检测到另一种由冠状窦瓣脱垂引起的AR血流。根据超声心动图的表现，鉴别诊断怀疑为感染性心内膜炎。然而，一组血液培养的结果显示为阴性。

诊断为由左主动脉下心室动脉瘤引起的主动脉下狭窄和严重AR，并行主动脉瓣置换术（AVR）。手术时，三个主动脉瓣尖端均匀且轻微增厚。右冠瓣在主动脉环处有一个直径为8 mm的瘘管，该瘘管与主动脉下左心室动脉瘤相连。动脉瘤位于室间隔，并穿入左心室腔。但是，没有出现定植的迹象。切除左侧和非冠状窦瓣尖端后，右冠瓣和动脉瘤全部切除(►图 2)。最后，将一个21mm的机械瓣（On-X生命技术公司，奥斯汀，德克萨斯州）植入到主动脉环上。

术前30分钟进行常规抗生素处理（头孢唑林：1 g/8小时），术后48小时停止。明确的组织病理学检查显示切除的动脉瘤壁内有中性粒细胞浸润(►图 3)。尽管切除组织的染色和培养没有发现任何微生物，患者还是接受了4周疗程的感染性心内膜炎抗生素治疗（青霉素G：1.8亿单位/天）。术后8周，患者以口服头孢地尼（300 mg/天）的处方出院。当时，她的白细胞计数和CRP还未升高。另外多普勒超声心动图未见瓣膜旁渗漏。

然而，术后1年，该患者因严重的心力衰竭伴大量瓣周漏再次入院。诊断为假体瓣膜心内膜炎并进行紧急手术。由于主动脉环及其邻近组织被感染破坏，需要广泛区域清创。清创术后，使用21毫米机械瓣（ATS医疗公司，明尼阿波利斯，明尼苏达州）和24毫米编织涤纶移植物（Hemashield Gold，MAQUET公司，韦恩，新泽西）进行主动脉根部置换。对切除组织的染色和培养均未发现任何微生物。此外，术前血培养也均为阴性。术后，患者接受万古霉素、庆大霉素和利福平治疗。然而，由于药物引起的红斑，她的药物治疗被改为利奈唑胺。最后，她出院了，并开了口服利奈唑胺的处方。虽然在7个月后因严重贫血而不得不停止利奈唑胺的治疗，但感染和充血性心力衰竭没有复发。

图1 | 经食管超声心动图显示了一个由少数囊性结构组成的主动脉下动脉瘤，突入至左心室流出道。右冠状窦瓣有一个瘘管，与主动脉下动脉瘤相连（白色箭头）。(LA，左心房；Ao，主动脉；RV，右心室；LV，左心室）

图2 | 右冠状窦瓣和主动脉下动脉瘤。(A)从左心室腔内视角观察。右冠状窦瓣毗邻一个萎缩的动脉瘤。黑色箭头表示有穿孔。(B)从背面观察。动脉瘤的内表面很粗糙，观察形似一组囊性病变。

图3 | 切除的动脉瘤的组织学（苏木精-伊红染色，A:×100，B:×1000)。(A)切除的动脉瘤壁可见炎症细胞浸润。(B) A放大照片显示炎症细胞中间存在中性粒细胞。

主动脉瓣膜下左心室动脉瘤是一种首次报导于1962的罕见疾病。这种类型的动脉瘤通常发起自主动脉环下或二尖瓣下区域，这可能是由于纤维肌环的薄弱所致并应与其他动脉瘤，如瓣膜动脉瘤、瓣膜窦动脉瘤和左心室假性动脉瘤进行区分。虽然主动脉瓣膜下左心室动脉瘤的病因尚不确定，但一些感染性疾病，如感染性心内膜炎、结核病和风湿热，已被报导为主动脉瓣膜下左心室动脉瘤的可能病因。

本病例因第一次手术后组织病理学检查显示主动脉下动脉瘤壁中有中性粒细胞浸润，故认为主动脉下动脉瘤是由感染性心内膜炎引起的。中性粒细胞浸润通常提示存在急性炎症，是感染性心内膜炎的组织病理学表现之一。

然而，本例患者在AVR前未观察到如发热、白细胞增多、CRP升高、血培养阳性等心内膜炎的典型表现。这种情况以前曾被报道为潜伏的感染性心内膜炎，其在涉及新植入的假体瓣膜时的复现感染的发生率很高（25%）。发生率如此高的原因之一是对感染性心内膜炎的抗生素治疗的延迟治疗，因为做出组织病理学诊断还需要一段时间。在本文作者的病例中，有一个空白期，患者没有使用任何抗生素，因此，组织病理学诊断后的抗生素治疗不能预防假体瓣膜性心内膜炎。在大多数情况下，主动脉瓣膜下左心室动脉瘤的治疗由于原因复杂的瓣膜功能不全而需要进行人工瓣膜置换术。因此，在主动脉瓣膜下左心室动脉瘤患者接受治疗时，怀疑是否存在潜伏的感染性心内膜炎非常重要。需要更换假体瓣膜时，从术前一直延续到明确的组织病理学诊断为止的足量预先抗生素治疗对于防止新植入的人工瓣膜感染至关重要。

作者对一名伴有潜伏感染性心内膜炎的主动脉瓣膜下左心室动脉瘤患者进行了AVR治疗。感染性心内膜炎是主动脉瓣膜下左心室动脉瘤的原因之一并很少出现潜伏，正如本文作者的病例所示。当主动脉瓣膜下左心室动脉瘤患者需要进行人工瓣膜置换术时即便术前未观察到典型的感染性心内膜炎表现，从术前开始持续到作出明确的组织病理学诊断为止仍然必要用抗生素来防治感染。

本篇中报导了一例术前未发现典型心内膜炎表现而术后由组织学检查发现中性粒细胞浸润现象的潜伏感染性主动脉瓣膜下左心室动脉瘤，文章指出由于可能的潜伏感染在进行人工瓣膜置换术前最好也使用预防性的抗生素治疗来防止术后复现感染，但是文章中的患者只在术前30分钟和术后进行了抗生素的治疗并且短期内没有复现感染而是在术后的1年才复现感染，所以在疑是心内膜炎的预防性应用抗生素还需要更广泛的统计数据来作为证明。