枕骨大孔区脑膜瘤(FMM)占颅内脑膜瘤的1.8%-3.2%。枕骨大孔区一般是指前起斜坡下 1／3到第二颈椎（C2）椎体，侧起颈静脉结节到C2椎板，后起枕骨鳞部到C2棘突，这样一个上宽下窄的管状区域。该区域是脑与脊髓沟通连接的部位，其内包含了众多重要结构，有部分小脑、脑干的延髓、颈髓上段、第VII ～XII对颅神经、椎基底动脉及分支。该区常见肿瘤主要有脑膜瘤、神经鞘瘤、皮样或表皮样囊肿脊索瘤、软骨肿瘤和转移瘤等。

FMM是一种生长缓慢且无痛的良性肿瘤，通常在临床上首次发现时，其体积已经巨大。对于一般情况良好、有症状的FMM，手术切除仍然是主要的治疗策略，但由于FMM毗邻关键神经血管结构，肿瘤全切具有挑战性。枕骨大孔区的理想手术入路是不但是有效的肿瘤切除，而且可以降低手术损伤的风险，并确保满意的临床预后。目前，治疗腹侧和腹外侧FMM的理想手术入路仍存在争议。

影响手术入路选择的因素主要有以下几个：肿瘤的体积和位置、患者年龄和一般状况，以及肿瘤压迫周围神经结构的程度。传统的后正中入路通常是最多使用的，此入路提供了一种简单、快速、安全的进入枕骨大孔区的方法，使该入路成为背侧或背外侧FMM的理想入路。但此入路无法向侧方延伸分离，术区暴露相对有限。因此，对于高度血管化的肿瘤，采用此入路必须格外谨慎。在切除硬膜外或腹侧FMM时，经常采用前路手术，可直接进入病灶，无需大量分离神经血管的操作。但此入路可导致较高的脑膜炎、脑脊液渗漏、颅颈不稳和腭咽闭合不全的发生。侧方入路可最大程度暴露肿瘤前方的神经血管结构，有效避免了肿瘤切除时的意外损伤，然而，远外侧入路的实施在技术上非常具有挑战性，并且暴露可能导致椎动脉和后组颅神经损伤风险增加，通常需要进行咬除枕髁以确保最佳手术入路，但可能导致枕颈交界不稳定，最终需要枕颈融合。在本研究中，作者试图探索经乳突Trautman三角（窦硬膜角-颈静脉球-后半规管上部）联合低位乙状窦后入路切除FMMs，并讨论该入路的原理及其相关适应证。

图1：跨乳突Trautman’s triangle（窦硬膜角-颈静脉球-后半规管上部）联合低位乙状窦后入路示意图。（A）皮瓣被打开，暴露浅斜方肌和胸锁乳突肌，OA和GON在胸锁乳突肌附着体的内侧边缘相交。（B和C）头夹肌、头最长肌和头半棘肌构成肌肉组织的中间层，OA深入头夹肌和斜方肌（B）。头夹肌切除允许暴露头最长肌，OA在头最长肌表面下可见交叉（C）。（D） 肌肉组织的深层由上斜肌和下斜肌，以及头后直肌的大直肌和小直肌组成，头后直肌向外侧推进，在二腹肌后腹和头外侧直肌之间上升，从二腹肌后腹部和上斜肌开始。（E） 深层肌肉被完全切除，使得V3节段完全暴露在椎动脉沟的上表面。（F） 在某些情况下，V3节段会变长和弯曲，向后循环，枕下三角唇之间的后部隆起。

图2：跨乳突Trautman’s triangle入路开颅（A） 右侧颞骨上的标记。（B） 乳突切除，乳突三角外侧皮质位于颞下线的上方，乳突尖端位于二腹肌沟的下方，前部位于后耳道的前方。（C） 接下来，进入乳突气房，从乙状窦后缘以相同深度游离骨瓣，直到乙状窦完全暴露。（D） 在浅表钻孔暴露窦口和窦内侧壁外侧半规管突起后，进行乳突切除术。（E） 完成乳突切除术后，半规管和Trautman三角明显可见，后者以乙状窦、岩上窦和后半规管为界。（F） 打开硬脑膜后，乙状窦轻微后缩，暴露CN V–X和延髓腹外侧上部。

图3：低位乳突后开颅。（A） 在横窦下缘的上方进行，下方包括枕骨大孔，从内侧到中线，并尽可能向外侧延伸。（B） 打开硬脑膜和小脑轻度回缩后，CN V–XII和延髓腹外侧暴露得以实现。

通过尸头研究证实经乳突Trautman三角联合低位乙状窦后入路可获得满意的颅神经和血管可视化效果，同时还提供了整个延髓腹外侧的广阔视野。Trautman三角正对桥小脑角，经乳突迷路后入路有助于其暴露。该入路避免进入迷路，在不侵扰神经结构的情况下可保留听力。治疗前庭蜗神经和三叉神经病变、难治性梅尼埃病、后循环引起的动脉瘤和腹侧脑干病变时，可采用此入路。

进行后颅窝手术时，释放脑脊液扩大视野范围至关重要。打开脑池，释放脑脊液可以降低脑组织压力，从而最大限度地降低脑出血和脑肿胀的风险。根据在此研究中观察到的小脑扁桃体疝，认为腰椎引流有可能使病情恶化。因此，仅在通过Trautman三角从桥脑池释放CSF后，颅内压降低之后，通过乙状窦后入路安全地切除剩余的肿瘤。在接受FMM治疗的患者中，预防术后并发症与手术本身同样重要。本研究中的患者术前出现了味觉障碍和吞咽困难，需要术前气管插管和术后鼻饲以预防吸入性肺炎。接受吞咽训练后，患者的吞咽功能在术后一个月有所改善，在接下来的两个月内，患者的味觉障碍、吞咽困难和行走不稳症状完全消失。

FMM需要根据术前影像学检查和患者整体状况确定最佳手术方法。经乳突- Trautman三角联合低位乙状窦后入路可作为腹侧和腹外侧FMM的入路选择之一，尤其适用于超重、短颈和小脑扁桃体疝患者。