颈动脉内膜剥脱术（carotid endarterectomy, CEA）是治疗颈动脉狭窄及预防缺血性脑卒中安全、有效的方法。术中夹闭ICA可能是导致术中缺血并增加神经功能缺损发生率的关键步骤。医生需要根据术中情况考虑是否放置分流管，但可能导致相关的并发症，如空气或斑块栓塞、夹层或急性动脉闭塞。并且，分流术延长了手术时间，所有这些因素都可能增加围手术期卒中风险。是否分流以及适应症因手术团队而有所不同。一些中心采用局麻清醒状态下手术；部分采用全麻神经监测【脑电图（EEG）、经颅多普勒超声（TCD）和体感诱发电位（SEP）】下手术。此研究中在TCD和SEP监测下进行CEA，分流术的指征是流速/振幅衰减50%以上。研究目的是分析SEP和TCD术中监测方案在CEA中的作用。

图1：由SEP指导的是否进行分流示意图。上段显示了潜伏期为25ms、振幅为1.7UV的正中神经SEP基线记录。在中段，进行颈内动脉夹闭，SEP信号丢失。在下段，放置分流管，正中神经SEP恢复到基线值的80%。

图2：非缺陷与缺陷患者关键步骤的体感诱发电位（SEP）和经颅多普勒（TCD）。患者分为A组（无新的术后缺损；浅灰色，n=138）和B组（新的术后缺损；深灰色，n=6）。信号比的所有显著差异都用星号标记。

图3：脑灌注压降低期间的病理生理变化和代偿说明。

此研究首次对CEA手术中同时进行SEP和TCD监测进行了系统比较。结果证明术后新的神经功能缺损与正中神经SEP振幅下降显著相关（p=0.005）。相反，术后即刻神经功能缺损与MCA-TCD流速值的降低无关。此研究的进行分流的适应症为SEP振幅和/或TCD流速下降>50%，并且持续时间>5分钟。1名患者在2个月内出现可逆性神经功能缺陷，但未达到分流适应症；另1名患者3个月随访时存在永久性神经功能缺损，仅略微符合分流适应症，夹闭ICA显示双侧TCD流速下降50%；术后影像学检查显示手部运动区有孤立性缺血。可能的原因是运动皮层的微栓塞，而监测流速的TCD无法发现到这一点。同时，SEP也无法检测，只有运动诱发电位（MEP）才能检测到运动皮层的孤立性缺血。MEP可能是未来监测皮层缺血解决方案。

在本系列病例中，接受术中分流的患者为5%，而在其他已发表的系列中为10%-50%。所有术中临时分流术均根据之前的适应症进行：2例是由于TCD流量变化，2例是由于SEP振幅下降，3例是由于两项指标均达标准。但是，分流手术并不能避免所有术后出现神经功能缺损。分流的患者中有两名（28.6%）出现术后新发神经功能缺损。这可能再次证明，监测可以预防血流动力学梗死，但还不能预防栓塞事件的发生。分流后10分钟，分流组与非分流组的SEP和TCD值没有显示任何差异；然而，术后神经功能缺损组与无神经功能缺损组的SEP比率差异显著。这些结果可能支持分流的有效性。但是，最重要的是考虑分流本身可能的并发症，如空气或斑块栓塞，颈动脉夹层，或急性闭塞颈动脉；同时分流也延长了手术时间。所有这些因素都可能与围手术期卒中风险增加有关。此外，分流本身可能增加术后认知功能障碍的风险。因此，对于分流的适应症应严格掌握，但仍应尽量避免由于低灌注导致的永久性神经功能缺损。

对于术后出现神经功能缺损的患者，夹闭ICA后SEP波幅比率较低。术后神经功能缺损与较低的SEP振幅显著相关（p=0.005）。相反，TCD监测显示，两组患者在所有关键操作上均无显著差异，甚至显示术后出现神经功能缺损的患者在ICA夹闭后10分钟TCD流速较高。神经功能缺损组TCD信号变化的低值与SEP振幅不相关和TCD监测与MAP不相关的结果一致。

对CEA同时进行TCD和SEP监测的回顾性分析中，高选择性分流策略的卒中发生率和死亡率较低。SEP在预测术中暂时性分流术的需要和预测术后暂时性神经功能缺损方面似乎优于TCD。