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本期推荐 & 解读 BY
亚东 | 首都医科大学
↓ 神经外科专题丨80
安全有效的切除运动功能区肿瘤是神经外科的一项巨大挑战。根治性切除的益处必须与神经功能缺损风险相平衡。术中神经电生理监测（IONM）可以可靠地识别皮质和皮质下的运动功能区，从而降低致残性神经缺损的风险。根治性切除取决于区分肿瘤和正常组织的能力，肿瘤组织边界常模糊不清，无法准确定位，这使得肿瘤全切除（GTR）变得困难。因此，术中辅助技术，如术中超声（iUS）、术中计算机断层扫描（iCT）、术中磁共振成像（iMRI）、5-氨基乙酰丙酸（5-ALA）已被广泛应用，以协助识别肉眼无法区分的残余肿瘤，优化手术方案。IONM、术中成像以及5-ALA可以确定肿瘤切除的功能和解剖界限。因此，上述技术的整合有助于获得GTR。本研究的目的是评估iUS与术中神经电生理【体感诱发电位（SSEP）和运动诱发电位（MEP）以及皮质和皮质下纤维束】相结合的方法对运动功能区病变安全切除的有效性和局限性。
J Neurol Surg A Cent Eur Neurosurg 2021; 82(04): 344-356
DOI: 10.1055/s-0040-1717111
Original Article
Policicchio et al.
结果
图1：术中辅助技术步骤
图2：（a） 术前增强MRI显示左后额叶胶质母细胞瘤（GBM）（靠近中央沟）。（b）纤维束造影；肿瘤压迫皮质脊髓束稍微向后方和内侧移位。（c） 从左到右：iUS叠加到相应的术前MRI；黄色十字线标识刺激探针的位置；术中图片：刺激探针位于肿瘤后方。确定运动功能区相对于肿瘤位置的位置。肿瘤的前缘和后缘相对远离运动通路。
讨论
运动功能区的肿瘤切除一直是神经外科医生面临的一个挑战，根治性切除和避免神经功能缺损都具有重要价值。最大限度地肿瘤全切从肿瘤学角度提供了巨大的益处；但是，肿瘤全切如果造成神经功能缺失，可能会降低患者生活质量。多年来，在不过度降低切除范围（EOR）的情况下保护神经功能的需要促进了术中神经生理学监测技术的发展。IONM用于监测邻近不同功能区（运动、语言、视觉、记忆等）的病变的手术。位于运动功能区的颅内病变由于术后运动缺陷对患者日常生活的巨大影响，是研究最多的疾病之一。与其他功能区不同，运动功能区的病变可通过MEP监测，根据运动功能完整性进行持续评估。MEP监测是一个有用的预测指标；但其作为“预警标志”的价值是有限的，有时无法防止皮质脊髓束（CST）损伤；因此，需要通过直接电刺激与功能定位相结合。术中定位技术被认为是指导运动功能区肿瘤切除最可靠、最安全的方法。为了优化定位效果，Raabe和Schucht等人最近提出了一种连续皮层下刺激方法，该方法将定位探针与新的吸引装置相结合。这种方法保证了连续和动态的刺激定位，并确保手术区域电生理刺激的完整和恒定覆盖（避免切除和刺激的交替）。采用这种监测方法的69例运动功能区病变患者中，只有2例因血管损伤而出现永久性神经功能缺损。
Keles等人进行了大规模回顾性研究，报告了借助术中定位技术切除运动功能区胶质瘤后术后运动功能障碍的发生率：45%的患者检测到了运动通路，皮质和皮质下定位阳性的患者术后永久性运动障碍的发生率为7.6%，而皮质下刺激阴性的患者术后永久性运动障碍的发生率降至2%。
一项Meta分析表明，采用术中刺激定位（ISM）的胶质瘤手术不会影响EOR，且使用ISM比不使用ISM更容易实现GTR，ISM应作为功能区胶质瘤手术的标准辅助技术。皮质和皮质下定位可以安全地确定切除路径，并确定切除的边界。虽然术中神经生理学监测不会降低EOR，但将IONM与术中辅助技术（如iUS、iCT、5-ALA）相结合，可以更好地确定切除范围。但在某些情况下，切除可能会受到区分肿瘤组织和正常脑组织的限制，从而仅进行次全切除（STR）。术中区分肿瘤组织和正常组织的目的是为了最大限度地提高根治性切除率。此手术策略的第一个技术步骤是神经导航技术，可以定位皮质下区域的小病灶。但是神经导航需要利用术前图像，基于术前图像的图像引导方法受到术中漂移的限制。为克服这一缺点，术中影像学方法（iUS、iCT、iMRI）和5-ALA荧光引导技术被引入手术。3D iUS具有快速、易用和廉价的优点，适用于所有类型的手术。文献资料表明，超声可以检测出高特异性的残留肿瘤组织，从而提高GTR。因此，将IONM（识别切除的“功能”限制）与US数据（识别“解剖”限制）相结合，确定功能区的范围，共同指导手术规划。术者可以使用实时iUS图像指导切除，从而识别远隔运动功能区的残留肿瘤。但iUS的缺点之一是在手术开始时和手术过程中不同病理组织信号强度不同。并且由于手术伪影降低了病灶的可视性，尤其是肿瘤边缘，通常会观察到图像质量的降低。5-ALA荧光引导手术被认为是目前提高高级别胶质瘤完全切除率的最有效方法。5-ALA似乎比增强MRI可以更准确地识别实体瘤部位和浸润性肿瘤细胞。在最近的一项前瞻性研究中，Coburger等人比较了GBM活检部位的iMRI、5-ALA和iUS的影像学表现：所有评估的成像技术仅在一定程度上检测到浸润性肿瘤，只有5-ALA与组织病理学结果显示出显著相关性。5-ALA是提高GBM GTR的最有效技术；然而，对于低级别胶质瘤（LGG）、转移瘤或室管膜瘤等肿瘤，它的特异性和非标准化程度较低，可以更好地利用其他成像技术（iUS、iMRI、iCT）。尽管具有已知的局限性，但术中导航3D US可以显示所有类型的病理组织，与iMRI或iCT相比成本更低，采集时间更短，并且不需要特殊设备。
即使在与运动功能区无关的部位，也可以根据病理学的性质，采用最合适的方法获得最佳切除效果：5-ALA用于GBM，iMR用于LGG，iUS用于转移和其他病变。同时，上述方法也可同时应用于手术规划：iUS规划经皮质至深部病变的手术入路，5-ALA用于GBM扩大切除，iCT在术后检查术区有无出血。
临床建议
综合使用术中神经监测技术来识别功能区和iUS识别肿瘤-正常组织界面，有助于提高针对功能区的根治性切除率。
