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本期推荐 & 解读 BY
刘梦真 | 首都医科大学
↓ 神经病学专题丨61
心力衰竭(HF)是各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈和(或)射血功能受损,以肺循环和(或)体循环淤血,器官、组织血液灌注不足为临床表现的一组综合症。对于心衰的描述主要基于左室射血分数(LVEF),LVEF<40%者称为射血分数降低心衰(HFrEF),LVEF≥50%的心衰称为射血分数保留性心衰(HFpEF),LVEF在40% -49%之间者称为中间范围射血分数心衰(HFmrEF)。
Review Article
Prevalence, Mechanisms, and Management of Ischemic Stroke in Heart Failure Patients
Hyeyoung Seol, Jong S. Kim
Semin Neurol 2021; 41(04): 340-347
DOI: 10.1055/s-0041-1726329
HF的主要危险因素包括高血压、心脏瓣膜病、糖尿病、心房颤动(AF)和冠状动脉疾病等,其中心房颤动与HF患者发生中风关系密切。有研究表明,心衰患者发生缺血性脑卒中的风险要比非心衰患者高2-3倍,并且有更严重的神经功能损害、更高的死亡率。
HF患者发生中风的机制包括:血栓形成、血栓前状态、脑血流低灌注、伴有其他血管疾病有关。经典理论认为血栓形成与Virchow三要素有关,包括血流淤滞、血管壁受损及血液凝固性增加。HF时,心腔扩张和心输出量下降致使循环系统血液淤滞;血液淤滞可导致局部血管内皮缺血、缺氧,发生氧化应激,从而导致血管内皮细胞的活化,使得粘附分子-选择素表达增加和抗血栓因子一氧化氮(NO)表达减少,NO的减少会导致外周血管收缩增加,也能促进单核细胞和血小板粘附于内皮,从而导致原位血栓形成和血栓栓塞。
与血栓前状态相关的心力衰竭生物标志物
心衰患者的卒中预防
伴有房颤的心衰
房颤患者则应根据CHA2DS2-VASc评分决定是否使用抗凝药物。对CHA2DS2-VASc积分≥2分的男性或≥3分的女性房颤患者推荐口服抗凝药(OAC)。
CHA2DS2-VASc评分
不伴房颤的心衰
目前对于不伴房颤的患者是否应用抗凝药物仍无定论。目前关于窦性心律HF患者抗栓治疗的随机对照试验。
一级预防:2013年,ACCF/AHA对HF管理指南指出,如果没有其他适应症,阿司匹林用于初级预防证据不足;同样,如果没有房颤、既往发生过栓塞或心源性栓塞,不建议抗凝治疗。另一方面,2014年,卒中一级预防指南指出,即使没有其他适应症,基于WARCEF试验抗栓治疗也是合理的(IIa推荐,B级证据 )。2016年欧洲心脏病学会(ESC)指南指出,没有证据表明抗栓治疗对不伴AF或其他冠状动脉疾病的HF有益。
二级预防:AHA/ASA卒中二级预防指南指出,目前尚不确定抗凝治疗是否要优于抗板治疗,并且建议制定个体化治疗方案。
一项荟萃分析表明,就AF患者的疗效和安全性而言,新型口服抗凝药总体上优于华法林,但鉴于目前数据有限,很难确定新型口服抗凝药对HF患者是否有益。未来可对高危HF患者使用适当剂量的新型口服抗凝药进行进一步研究。对于不伴房颤的心衰,当考虑使用抗栓药物时,应该权衡预防卒中的潜在益处与增加的出血风险。