↓ 神经病学专题丨61

心力衰竭（HF）是各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈和（或）射血功能受损，以肺循环和（或）体循环淤血，器官、组织血液灌注不足为临床表现的一组综合症。对于心衰的描述主要基于左室射血分数（LVEF），LVEF<40%者称为射血分数降低心衰（HFrEF），LVEF≥50%的心衰称为射血分数保留性心衰（HFpEF），LVEF在40% -49%之间者称为中间范围射血分数心衰（HFmrEF）。

HF的主要危险因素包括高血压、心脏瓣膜病、糖尿病、心房颤动（AF）和冠状动脉疾病等，其中心房颤动与HF患者发生中风关系密切。有研究表明，心衰患者发生缺血性脑卒中的风险要比非心衰患者高2-3倍，并且有更严重的神经功能损害、更高的死亡率。

HF患者发生中风的机制包括：血栓形成、血栓前状态、脑血流低灌注、伴有其他血管疾病有关。经典理论认为血栓形成与Virchow三要素有关，包括血流淤滞、血管壁受损及血液凝固性增加。HF时，心腔扩张和心输出量下降致使循环系统血液淤滞；血液淤滞可导致局部血管内皮缺血、缺氧，发生氧化应激，从而导致血管内皮细胞的活化，使得粘附分子-选择素表达增加和抗血栓因子一氧化氮（NO）表达减少，NO的减少会导致外周血管收缩增加，也能促进单核细胞和血小板粘附于内皮，从而导致原位血栓形成和血栓栓塞。

与血栓前状态相关的心力衰竭生物标志物

心衰患者的卒中预防

伴有房颤的心衰

房颤患者则应根据CHA2DS2-VASc评分决定是否使用抗凝药物。对CHA2DS2-VASc积分≥2分的男性或≥3分的女性房颤患者推荐口服抗凝药(OAC)。

CHA2DS2-VASc评分

不伴房颤的心衰

目前对于不伴房颤的患者是否应用抗凝药物仍无定论。目前关于窦性心律HF患者抗栓治疗的随机对照试验。

一级预防：2013年，ACCF/AHA对HF管理指南指出，如果没有其他适应症，阿司匹林用于初级预防证据不足；同样，如果没有房颤、既往发生过栓塞或心源性栓塞，不建议抗凝治疗。另一方面，2014年，卒中一级预防指南指出，即使没有其他适应症，基于WARCEF试验抗栓治疗也是合理的（IIa推荐，B级证据 ）。2016年欧洲心脏病学会（ESC）指南指出，没有证据表明抗栓治疗对不伴AF或其他冠状动脉疾病的HF有益。

二级预防：AHA/ASA卒中二级预防指南指出，目前尚不确定抗凝治疗是否要优于抗板治疗，并且建议制定个体化治疗方案。

一项荟萃分析表明，就AF患者的疗效和安全性而言，新型口服抗凝药总体上优于华法林，但鉴于目前数据有限，很难确定新型口服抗凝药对HF患者是否有益。未来可对高危HF患者使用适当剂量的新型口服抗凝药进行进一步研究。对于不伴房颤的心衰，当考虑使用抗栓药物时，应该权衡预防卒中的潜在益处与增加的出血风险。