↓ 神经外科专题丨76

鼻内镜经蝶入路（EETSA）是治疗垂体瘤的有效方法之一，具有对鞍区组织损伤小，缩短住院时间等优点。在过去的几年里，EETSA的死亡率显著下降，但脑脊液鼻漏仍然是其最常见的并发症之一。目前对于鞍底重建预防脑脊液鼻漏的方法很多，包括自体移植及人工材料修补，其中，提取患者腹部或大腿脂肪和/或筋膜移植被认为是最常用且有效的方法。本文作者回顾了10年的手术经验，使用腹部脂肪移植进行鞍底重建以实现术中脑脊液漏的治疗和预防，认为鉴别术中脑脊液漏是重要的，预防性鞍底重建术有助于脑脊液鼻漏的治疗和预防。

对于术中出现脑脊液鼻漏的患者，于患者右下腹行2cm手术切口，使用电刀取适量自体脂肪组织备用。然后将脂肪组织分成小块，放入鞍底，填塞脂肪时不可过挤压，以免压迫视交叉及视神经。脂肪放置后，将鼻中隔切开进入蝶窦的骨片至于脂肪之下，使其轻微受压。最后，蝶窦粘膜覆盖鞍底（图1）。对于术中无脑脊液漏的患者，在肿瘤切除后将鞍区粘膜重新放置以覆盖鞍底。术后对于术中无脑脊液漏的患者仅卧床1天，3天后取出鼻腔填塞物；对于脑脊液漏的患者，卧床3天，术后5天取出鼻腔填塞物。

图1 | 自体脂肪移植重建鞍区的技术。（A） 从腹部取出自体脂肪移植物，放入鞍腔。（B） 从中隔造口术中获得的骨碎片放置在蝶窦粘膜上，覆盖着充满脂肪的鞍腔。

表1 | 行EETSA垂体腺瘤患者的特征。

表2 | 关于脑脊液渗漏的NTRA手术结果和术后结果。

表3 | 其他并发症。

随着神经内镜技术的发展，越来越多的腹侧颅底病变和脑深部病变能够通过神经内镜手术切除，例如，约90％的垂体腺瘤能通过经鼻蝶入路神经内镜手术完成。神经内镜手术与显微手术相比具有创伤小、术式简洁、显露满意、视野清晰等优点。蝶鞍区是指颅中窝中央部的蝶鞍及其周围组织，包括神经、血管、垂体及下丘脑等重要组织结构，经鼻蝶入路不仅适用于切除蝶窦内、鞍内的占位性病变，而且也用于向鞍上扩展的或鞍上占位性病变。然而，在切除这些病变后，往往伴随着硬膜的破坏及缺损，增加术后脑脊液漏和颅内感染的风险，有效地进行因手术破坏的鞍底硬膜的重建，是经鼻蝶入路神经内镜手术的重要环节，也是决定手术是否成功的关键一步。

作者使用自体腹部脂肪修补鞍底的方法已超过10年，术后脑脊液鼻漏的发生率为0.93%。并且，当发现广泛的蛛网膜突出时，即使术中未发现脑脊液漏，也推荐使用自体脂肪移植，有助于防止术后脑脊液漏。

对于经鼻内镜治疗鞍区肿瘤，脑脊液鼻漏是最常见的并发症之一。目前，由于神经外科医师对经鼻蝶入路神经内镜手术的技术熟练程度存在差异，治疗理念和方法也不尽相同，所以经鼻蝶入路神经内镜手术颅底重建尚未达成一个统一的标准，有许多问题需要解决和完善。

目前，常用的几种修补方法主要有以下几种：1. 带血管蒂组织瓣修补（带蒂粘膜瓣可以增加手术切口的血供，促进愈合，减少外科感染）2. 游离组织瓣修补（游离组织瓣无血管蒂，通常使用自体移植材料，包括自体脂肪组织和阔筋膜等。阔筋膜具有坚韧、吸收缓慢、易存活等特点，又因其较容易获取，还可以和带蒂血管组织瓣、软骨、自体脂肪等其他组织一同使用进行鞍底重建，是一种很好的移植材料，能促进术后较好恢复。脂肪组织平滑、质地均匀、易于获取和填塞修补，且脂肪组织具有疏水性，可起到水封作用）3.硬膜缝合修补（括骨性重建和膜性重建，尽可能对神经内镜经鼻蝶入路手术产生的骨性和膜性缺损进行更接近正常解剖的重建是临床一直追求的目标。由于神经内镜下经鼻蝶入路手术空间狭小，使得神经内镜下在深部手术区域打结非常复杂且相对较耗时）4其他修补方法（钛网可作为经鼻蝶入路神经内镜手术鞍底硬性重建的材料，优点在于能够提供相对刚性的支撑，并通过将移植物固定在骨缺损和硬膜缺损的边缘，防止移植物移动到蝶窦或硬膜的内间隙，具有可塑性，且感染风险很低，并且CT和MRI扫描很容易，可以很容易确定它的位置。钛网的主要缺点是在手术过程中可能有损伤血管和神经的风险，并且如需再次手术，将其取出很困难；所以目前很少应用）。

对此，准确识别术中脑脊液漏及其相关因素，将有助于于脑脊液鼻漏的预防。同时，对于鞍底重建及修补材料的选择仍需要大规模多中心的临床研究。