↓ 神经外科专题丨75

侵袭性生长垂体腺瘤侵犯海绵窦（CS）是经鼻内镜治疗垂体瘤的一个难题，因为其周围解剖关系复杂，颈动脉及其分支总是被肿瘤包裹，对神经外科医生来说是一个巨大的挑战。动眼神经（CN III）、外展神经（CN VI）、眼神经（CN V1）和静脉丛也可能受到侵犯，增加了手术难度，迫使进行次全切除（STR）或部分切除（PR）。侵袭海绵窦的肿瘤一直是神经外科面临的挑战，因此许多学者对侵袭海绵窦的垂体腺瘤的诊断和治疗进行了探索。经鼻内镜手术（EES）已被公认为是治疗CS受侵袭的垂体瘤最有效的手术治疗方法。

3D-MMI术前分类

1级：肿瘤压迫但未将ICA和CS分开，使静脉窦壁比平时薄，但无CS破坏或CS扩张。

2级：肿瘤挤入上-后室和/或前-下室并包裹ICA，CS破坏，但不扩展至外侧壁或ICA和CS侧壁未见明显分离。

3级：肿瘤生长超过2级，并充满CS的外侧空间，完全包裹ICA，并使CS外侧壁与ICA分离。

表1 | 基于不同等级的手术路径，可能涉及CS中的关键结构

图1 | 图片描绘了1级腺瘤的特征。三种模式以不同的颜色显示。ICA呈红色，肿瘤呈绿色，CS呈蓝色。从多个角度展示了这些结构的多模态重建。（A和B）全模式图片。（A）从前面观察，（B）从后面观察。（C） 它转移肿瘤和ICA模式，并移除CS模式，以更好地显示ICA的受压情况，但肿瘤不包裹ICA。（D） 它移除肿瘤模型以显示压缩的CS。（F）CS和ICA模式的前后视图。（D和E）显示CS被压缩成较薄的片状，ICA完全在CS内旋转。

图2 | 图片描绘了2级腺瘤的特征。肿瘤向前下方向生长，部分包裹ICA。（A和B）来自前视图和前外侧视图的全模式图片。肿瘤几乎包裹了ICA的四分之三。（C）ICA和肿瘤模式的前后视图。肿瘤侵犯CS的前下部分。（D）ICA和CS模式的前向视图。CS被部分破坏，ICA在剩余CS之外走行。（E）从前视图观察ICA和CS侧壁。侧壁保持其原始位置和形式。

图3 | 图片显示了3级腺瘤的特征。（A和B）全模式的前视图和上视图。（C） 肿瘤后视图和ICA模式。他们共同表明ICA完全被肿瘤包裹。（D） CS和ICA模式的次视图。这表明CS几乎完全被侵蚀。（E） CS和ICA模式侧壁的前视图。侧壁向外呈球形扩张。

表2 | 预测是否侵入的PPV。

手术策略

1级：近全切除术（NTR）可以很容易地通过内侧至外侧入路实现，术后并发症和复发很少发生。如果肿瘤侵入CS，它很容易从被破坏的内侧壁被吸出。内侧壁是否被破坏对手术入路或结果无明显影响。有时我们很难识别ICA，因此在切除邻近内侧壁的肿瘤时，通常应使用导航对其进行搜索，以避免ICA损伤。

2级：后上或前内后手术入路应适用于2A级或2B级腺瘤，扩大肿瘤切除范围后大多数都达到了NTR，但考虑到安全和保护神经功能，某些情况下不得不放弃NTR。一些残留肿瘤附着于某个盲角，通过牵拉ICA可以发现并切除。由于CS静脉丛或动脉分支的破坏，出血程度相对高于1级，需要仔细止血。海绵窦下动脉和/或脑膜垂体干的分支需要电凝止血。作者使用术中导航与3D-MMI显示空间关系并定位ICA和肿瘤。术中神经生理监测（IONM）应用于监测神经功能，以避免术中CN损伤。

3级：几乎所有3级肿瘤都与CS的神经血管结构密切相关，因此3级肿瘤涉及各种复杂情况，导致手术切除困难。其原则是避免神经血管损伤，并尽可能切除肿瘤。在定位ICA和肿瘤时，应多次应用导航技术，因为这些肿瘤总是包裹ICA，因此很难确定ICA的确切位置。我们在手术中经常使用导航与3D-MMI显示空间关系，同时定位ICA、肿瘤和CS侧壁以保护关键结构。我们采用前内、后上入路联合手术，尽可能切除侧壁肿瘤。CS中的硬膜结构在EES中很重要，因此应该充分了解它们。例如，作为解剖标志的上硬脑膜环、下硬脑膜环和斜间韧带有时需要打开以释放ICA，从而向内侧移动ICA，以充分扩大手术范围。IONM还需要监测神经功能，以避免神经损伤。出血可能比2级多，但当肿瘤切除后，出血可以用明胶海绵轻易地停止。

本研究基于导航软件，分析了38例垂体腺瘤，为判断CS侵袭和指导EES提供了分类。该方法是否适用于其他侵犯CS的肿瘤尚不确定。下表对此项技术的利弊进行了总结：

侵袭CS的垂体腺瘤3D-MMI分类基于肿瘤、CS和ICA之间的关系，符合肿瘤的自然病理进展，因此对诊断和预后有价值。导航技术辅助下的不同级别腺瘤手术联合3D-MMI有助于协助经鼻内镜手术治疗侵犯CS的垂体腺瘤，这可以提高切除率，同时有助于保护神经血管结构。