↓ 神经外科专题丨74

术后伤口感染及其治疗是外科医生面临的挑战之一。脊柱手术的术后感染率差异很大，从0.4-20%不等，这主要取决于手术的侵入性和复杂性，其中背侧和背外侧手术术后伤口感染比腹侧手术更常见。在德国，每年大约发生40万-60万例院内感染。术后伤口感染占全部病例的29%。由于缺乏相关研究，目前对于术后伤口感染的治疗缺乏统一标准。术后伤口管理是保证术后伤口无并发症愈合、发生感染及时采取治疗对策的关键。 

对于术后伤口感染，已经确定了三种清创治疗方法： (1)对于皮下浅表感染或浅表伤口愈合障碍，应行清创冲洗；(2)深部伤口感染行清创置管引流术；(3)采用创伤负压治疗（NPWT, Negative Pressure Wound Therapy）清创治疗筋膜下深部伤口感染。

NPWT是一种公认的治疗伤口愈合障碍的疗法。NPWT治疗暴露硬脊膜的脊柱手术后深部伤口感染的效果良好。但在常规NPWT中，创面边缘有向内塌陷和回缩的趋势，对创面愈合和愈合产生不利影响。筋膜下放置泡沫敷料，随后闭合筋膜和浅层(皮下、皮肤)可以解决这一问题。本回顾性研究的目的是评估筋膜下NPWT治疗脊柱融合术后感染的成功率。此外，评估了成功率与术后伤口愈合障碍的已知危险因素之间的关系。

图1 | 使用NPWT治疗L5/S1脊柱融合术后深部伤口感染患者，NPWT使用皮下和筋膜下泡沫敷料。伤口完全闭合以防止伤口边缘内翻回缩。连接到NPWT泡沫敷料的引流管充分引流。

图2 | NPWT泡沫敷料。术中伤口清创情况。在泡沫敷料上方完全闭合筋膜。

表1 | 术后伤口愈合障碍危险因素的NPWT翻修次数

讨论

NPWT已被广泛应用于各类急、慢性伤口包括急性软组织缺损、各类慢性（压力性、血管性、糖尿病性）溃疡、外科切口裂开或感染等。

NPWT增加细胞的营养、氧供以及各种修复细胞的增殖并发挥功能都依赖于充足的血供；局部所吸收毒素的消除以及有利的创面修复微环境的维持也必须依靠有效的微循环。

引起微循环流速和血管口径变化的可能机制是：（1）负压所致局部与周围组织表面的压力差促进血流灌注；（2）负压环境下组织压力下降，血管透壁压升高，引起微血管扩张并促进毛细血管床的开放；（3）血管壁的伸展刺激和血流速度的增大可促使血管内皮细胞分泌一些血管活性因子如NO，cCMP等进一步扩张微血管。

NPWT可降低创周组织含水量和创周组织血管通透性。组织水肿会减少创面的血供、阻碍创面愈合并由于抗感染所需血细胞的不足而增加感染的可能。创面及创周组织的水肿还加大了组织细胞间的距离，影响组织细胞间的物质交换，使创面有害物质堆积过多。

NPWT有助于清除创面坏死组织及可溶性炎症介质；在创面渗液被吸除的过程中，渗液中阻碍愈合的不利细胞因子和酶类等也被清除，在创面局部构成一个抗菌环境。NPWT可在敷料-伤口界面形成一种剪切力，有促进肉芽组织生长及血管生成的作用。此机械应力通过加速胞内信使调节蛋白的产生和更新以促进肉芽组织生成。

NPWT可使创面保持湿润环境，创造伤口愈合的有利环境：（1）将具在生物活性的伤口渗液保存于创面以防止裸露的表皮或深层组织干燥以防止细胞坏死和组织脱水；（2）使表皮细胞在创口表面快速而无阻碍的迁移；（3）促进自然产生的细胞因子及生长因子与靶细胞的相互作用从而发挥伤口收缩及再上皮化的作用；（4）加速血管再生和肉芽组织形成；（5）加速坏死组织及纤维蛋白（如毛细血管外周纤维蛋白套）的降解；（6）降低局部PH值；（7）可以减轻疼痛从而缓解疼痛所致的血管痉挛。与急性愈合中的创面渗液相对比，在慢性难愈性创面渗液中发现了增多的炎症细胞因子、蛋白酶且生长因子活性降低。慢性炎症中增高的蛋白酶降解了愈合必须的生长因子及其受体以及细胞外细胞外基质蛋白，从而阻碍了伤口的正常愈合。NPWT可通过抑制基质金属蛋白酶MMP-1，mRNA表达、促进金属蛋白酶组织抑制剂TIMP-1，Mrnage 表达而到促进创面愈合的作用。

既往研究认为70岁以上患者脊柱术后伤口感染发生率明显高于70岁以下患者。在本研究中，这种相关性不能得到证实。这一队列的平均翻修次数低至3.7次，平均而言，老年患者需要的翻修次数比年轻患者少。总体而言，各年龄组之间的翻修次数无显著差异。年龄> 50岁(n=5)的患者更易合并混合感染和合并症。早期感染患者(n= 4.3)比晚期感染患者(n= 3.1)需要更多的翻修至伤口愈合。对脊柱手术后早期和晚期感染进行了分类，晚期感染的发生率低于早期感染。肥胖已被确定为术后伤口感染的主要危险因素。在本研究中，肥胖患者的平均翻修率略高，但无明显统计学差异。可能存在与其他危险因素(如恶性疾病和混合感染)的交叉相关，这些因素在非肥胖队列中比例过高。在本研究中，混合病原体感染患者的伤口愈合时间(5.6次)显著高于单细菌感染患者(3.6次);这一结果在本研究中被证实具有统计学显著性(p < 0.01)。对于糖尿病、免疫抑制、肿瘤、手术时间>4h、术中出血量1000 ml、既往手术史等危险因素，本研究未发现与较长手术时间相关的证据。

结论

NPWT是治疗脊柱融合术后伤口感染的有效方法。研究中所有患者的感染都成功治愈，所有患者均未取出脊柱植入物。由一种以上细菌引起的感染患者，需要明显更多的翻修次数，直到伤口最终愈合。需要进一步研究术后伤口愈合障碍的潜在危险因素，更好地了解特定危险因素的影响将有助于提高术后伤口感染预防的有效性。