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新闻
类似腰椎脊柱椎间盘炎的胆囊炎:病例报告和文献复习 2023-05-31

#Thieme未来星计划荣誉推出神经外科专题,我们将与未来星计划的小伙伴们持续推荐解读与神经外科学相关的论文与研究,欢迎关注。同时,欢迎感兴趣的小伙伴加入我们。

本期推荐 & 解读  BY

亚东 | 首都医科大学

↓ 神经外科专题丨73

下部腰背痛是急诊就诊的常见原因,其患病率占全球人口的9.4%,是全球疾病负担的主要原因之一。在过去的几十年中,脊柱疾病的患病率和外科治疗有所增加,导致了高昂的医疗费用。腰椎疾病的典型临床表现包括腰椎疼痛伴或不伴感觉异常、下肢无力和/或膀胱功能障碍。腹腔感染很少表现为腰椎症状,导致误诊和严重的临床病程。本病例报告和文献的系统回顾强调了下腰痛患者鉴别诊断的重要性。

J Neurol Surg A Cent Eur Neurosurg 2023; 84(01): 95-102
DOI: 10.1055/a-1811-7393

Case Report

Lumbar Spondylodiscitis Mimicking Cholecystitis: A Case Report and Review of Literature

Andia MirbagheriNima EtminanSebastian SchölchChristopher MaierJason PerrinFrederik Enders

病例阐述

一名79岁的男性,4周前进行腰椎间盘手术治疗。术后症状稍缓解,但腰痛持续存在,伴有腰背部周围麻木和急迫性尿失禁。既往2型糖尿病和心律失常。体格检查脊柱和臀部无明显压痛,无运动障碍。入院腹部及泌尿系相关检查无明显异常。实验室检查示白细胞(WBC)计数正常,C反应蛋白(CRP)水平升高。核磁T1、T2以及T1压脂像和TIRM序列显示第十二胸椎(T12)到骶椎第一椎骨(S1)的椎间盘高信号,第三和第五腰椎(L3–L5)之间强化明显。邻近椎间盘和左侧腰肌的第二和第三腰椎(L2和L3)高信号和强化明显。影像学诊断考虑多节段脊柱椎间盘炎和骨赘形成,伴L2/L3炎症或脓肿形成。行细菌培养,立即开始静脉注射美罗培南和万古霉素以及使用止痛药对症处理。血培养、耳鼻喉科和口腔科检查结果显示感染阴性,于CT引导下行穿刺活检明确病原体,但由于椎间盘钙化明显,及脊椎植入物,穿刺失败。无明确细菌感染,暂时停用抗生素,停用抗生素9小时后,患者病情恶化,出现发热;再次血培养,并重新开始使用抗生素。次日,患者病情进一步恶化,CRP水平和WBC计数升高,第二次血培养也为阴性。患者自诉腹痛,胆色素指标升高。外科会诊,墨菲征阳性,高度提示胆囊炎;腹部超声提示胆囊壁增厚,胆囊周围积液。急诊腹腔镜胆囊切除术。术中所见及病理报告证实为慢性胆囊炎急性发作。术后抗生素调整为哌拉西林/他唑巴坦。

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图1:患者的临床表现以及随后的诊断和治疗时间轴

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图2:脊柱MRI (a) T1,(b)T2,(c) T1压脂像和(d)TIRM显示T12到S1椎间盘高信号,L3/L4和L4/L5强化明显。在靠近椎间盘间隙和腰大肌的L2/L3水平(#)发现高信号和伪影 (e)。

讨论

纳入回顾分析的研究中,18例研究提到了类似脊柱疾病的腹部疾病,其中1例有周期性腰背痛的患者进行了腰椎融合手术,症状持续无缓解进一步检查,最终诊断为子宫内膜异位症。脊柱症状包括急性主动脉病变导致的截瘫和尿失禁。11例研究描述了与腹部症状相似的脊柱疼痛,包括腹痛和腹泻。此病例不同于既往文献中报道的以腰痛为主要表现的胆囊炎,尽管两者都有腰痛,但这一症状以前从未被报道过。胆囊疾病的典型症状包括腹痛和消化不良。与CRP升高相关的腰痛和尿失禁等临床表现高度怀疑脊柱椎间盘炎。未经治疗的脊柱椎间盘炎可导致脊柱受累节段的破坏。因此,快速诊断和及时启动足够的抗生素治疗至关重要。脊柱椎间盘炎的总死亡率为15%-20%。由于缺乏典型的感染症状(如发热)和缺乏神经功能缺损,脊柱椎间盘炎的诊断常常被延迟。Pott三联征包括下肢轻瘫、腰大肌脓肿和gibbus畸形。营养不良、免疫抑制的患者更容易发生脊柱椎间盘炎。本患者同时患有心脏疾病和糖尿病,两者均被确定为危险因素。其他危险因素包括恶性肿瘤、自身免疫性疾病、既往感染以及脊柱外科手术病史。细菌是感染的主要原因。分枝杆菌、真菌和寄生虫感染罕见。但是,也可能发生医源性感染。在此病例中,腰椎手术史代表了医源性感染的危险因素,属于所谓的危险因素。在临床检查中,椎间盘炎患者会表现出由于疼痛导致的脊柱僵硬和灵活性降低。15%的病人无背痛。

影像学检查在诊断中起着重要作用。虽然增强MRI是诊断椎间盘炎的金标准,但总体敏感性为67%,特异性为84%。MRI可因反应性信号改变而高估组织受累程度。据报道,高达55%的脊柱感染性疾病病例存在误诊,并可能导致诊断延迟以及早期抗生素治疗。在本例患者中,可疑临床症状得到了MRI检查结果的支持,导致了误诊。只有临床症状恶化才对其他常见的感染灶(如肺部和泌尿系)进行了初步检查,但在无腹部症状的情况下尽早的腹部检查可能有助于早期诊断。

临床经验

典型的“脊柱”症状可能不具有特异性,MRI的改变会导致误诊。这可能导致不必要的诊断和侵入性操作,从而使患者的风险增加。对因腰椎疼痛到急诊就诊的患者应进行多学科诊治及综合检查,从而减少误诊带来的经济负担,以及更加有效的治疗。