↓ 神经外科专题丨72

脊索瘤是起源于胚胎残留脊索组织的局部破坏性肿瘤。尽管病理性质呈良性，但在生物学行为上表现出“恶性”行为，具有局部侵袭性，复发可能性高。脊索瘤最常见的部位是骶骨，但30%至40%的脊索瘤发生在颅底，最常见的是斜坡和斜坡旁区域。斜坡下三分之一是最少见的原发部位（上三分之一72%、中三分之一82%、下三分之42%），但却是肿瘤最常见的残留部位。脊索瘤组织学亚型包括经典型、软骨样或间质型，所有亚型免疫组织化学染色上皮标志物均为阳性。鉴于脊索瘤发病率低，最佳治疗策略以及总体生存率（OS）的临床相关因素仍有待阐明。斜坡脊索瘤的治疗方法包括手术、放疗和化疗。脊索瘤的浸润性和侵袭性生长特点，使得手术完全切除肿瘤仍然具有挑战性。此外，在某些情况下，大面积硬膜内切除的相关并发症（如脑干损伤、基底动脉损伤、脑脊液漏）可能会影响肿瘤完全切除。尽管最近的数据库分析评估了放疗、化疗和手术的作用，但在现代辅助治疗手段的背景下，还没有对肿瘤切除程度的临床结果进行分析的研究。考虑到这些结果，此研究在大样本数据库中进行了一项分析，以评估斜坡脊索瘤的生存相关因素。

讨论

手术治疗是斜坡和颅底脊索瘤的主要治疗手段。Hulou等人最近对NCDB数据库的分析表明，86%的患者进行了手术切除，包括经口入路。经鼻内镜技术可实现更高比例的GTR，高达50-90%。内镜经蝶入路的出现和广泛采用大大扩大了开颅入路的解剖学限制。内镜入路对中线病变可以实现GTR，内镜和开颅入路的联合可能适用于显著横向或下部延伸的肿瘤。对于需要切除硬脑膜的肿瘤组织，颅底组织缺损通常会导致脑脊液高流量漏，使用带血管蒂组织重建和腰椎置管引流可以降低术后脑脊液漏的发生率。

鉴于策略的多样性和手术干预的频率，发展证据支持的手术切除方法至关重要。此研究结果显示在比较GTR和次全切除（STR）时，无论是否术后辅助放疗，或无论手术切缘状态如何，都没有发现明显的生存差异。脊索瘤的浸润性、巢状生长特点在实现GTR或手术切缘阴性方面具有挑战性。既往研究采取各种方法来确定肿瘤切除范围，包括术后磁共振成像（MRI）无肿瘤残留、体积减少90%、术中切除所有肉眼可见的肿瘤部分，以及常规病理肿瘤边缘状态。Labidi等人对1050名患者进行的META分析发现，脊索瘤GTR为39.9%，此结果与Di Maio等人先前的一项研究相似，他们描述了GTR队列的5年PFS为50.8%，5年OS为78.4%。与Labidi等人的研究一样，肿瘤完全切除患者的5年PFS比次全切除患者高20.5%，死亡率降低5.85倍。

既往评估轴向骨骼脊索瘤手术治疗的研究发现，骶骨和脊柱脊索瘤完全切除有助于降低局部复发率，因此建议尽可能在斜坡和颅底内进行整体切除。在此研究中，33.8%的患者手术切缘肿瘤阴性，但这与OS延长无关。此外，与进行放射治疗的边缘阳性患者相比，单独进行切缘阴性切除并不能带来生存益处，单独进行边缘阴性切除手术的患者与进行边缘阳性切除并辅以放射治疗的患者相比，没有显示出额外的生存益处。此结果在单变量分析结果中（年龄、合并症、发病时间、肿瘤大小）是可靠的。由于GTR在NCDB中没有明确编码，并且之前的任何研究都使用了不同的GTR定义，因此，鉴于大量研究表明GTR可提高生存率并减少复发，在临床应用时必须谨慎。对此研究数据的一种可能解释是，辅助治疗疗效提高提供了与GTR之前所实现的类似的生存益处。根据这些数据，只要提供辅助放射治疗，在GTR导致严重并发症的情况下，可以考虑STR。

虽然基于全转录组分析的靶向治疗正在研究中，潜在靶点包括表皮生长因子受体、c-Met和HER2/neu通路，但斜坡和颅底脊索瘤不常规进行化疗。

与既往研究结果一致，肿瘤体积较大（≥5 cm）且年龄较大（≥65岁）的患者OS更差。由于邻近关键结构，较大体积肿瘤对手术切除和放射治疗都具有更大的挑战性。邻近视神经和脑干与局部高复发率尤其相关。先前的NCDB分析表明，年龄大于60岁是颅底脊索瘤生存率降低的独立风险因素，这与此研究结果一致。

手术仍然是颅底和斜坡脊索瘤治疗的主要手段。高龄、肿瘤体积都是OS恶化的预测因素。颅底脊索瘤的普遍共识是寻求最大限度的安全切除，而辅助放疗通常取决于手术切缘状态。在这项研究中，手术切缘阴性和辅助放疗均与改善生存率无关。对这些具有挑战性的肿瘤采取多学科方法对优化治疗结果至关重要。