↓ 神经病学专题丨56

导致心脏病患者认知能力下降的一个重要原因是脑血管疾病。心脏病患者可因心脏病本身而发生脑血管事件，但导致心脏病的血管危险因素也可引起脑血管疾病。下面我们描述心脏病患者群体中脑血管事件的不同机制。

栓塞性中风

心房颤动 (AF)、左心室血栓、心肌梗塞、感染性或非细菌性血栓性心内膜炎和瓣膜疾病等都可以导致栓塞性卒中。例如：非瓣膜性 AF患者的卒中风险会增加5倍。

沉默梗塞

无症状脑梗死在心房颤动（AF）患者中很常见。一项对社区动脉粥样硬化风险 (ARIC) 研究发现，与没有 AF 的患者相比，AF患者发生无症状脑梗死的几率增加了三倍以上。然而，目前尚不清楚无症状脑梗死是继发于 AF。此外，一项研究表明，与对照组相比，心力衰竭患者发生无症状脑梗塞的几率高出 3.54 倍，尽管其中许多是无症状腔隙梗塞，这可能表明这两种疾病之间可能存在共同的潜在风险。35%-57.5%的术前体外循环患者至少发生一次（沉默）脑梗塞，并且随着年龄的增长患病率增加。

无症状心脏病也与无症状梗塞有关。在 ARIC 研究中发现，与左心室功能较差的人相比，经胸超声心动图显示左心室功能较好的健康老年人发生无症状脑梗塞的几率较低（OR：0.85，95% CI：0.77-0.95）。左心室壁肥厚也与会增加无症状脑梗塞的几率。

小血管病

脑小血管疾病通常分为皮层下梗死、腔隙和白质高信号（WMH）。然而，皮质微梗死也可能被认为是一种经常发生在心力衰竭患者中的小血管疾病。一项病例对照研究显示，与无心房颤动（AF）的对照患者相比，慢性和阵发性 AF 患者的腔隙增加了三倍。WMH 的存在也是 AF 患者其他脑血管事件的预测因子，因为这些患者颅内出血、卒中后出血性转化和抗凝治疗后出血的风险较高。此外，在一个以社区为基础的无卒中病例队列中，左心房容积和左心房射血分数是提示小血管疾病的影像学发现的独立预测因子。

出血

心脏病患者可能因抗凝治疗或缺血性卒中的出血转化而出现颅内出血或出现脑微出血。脑微出血的直径通常为2-5 mm，最常见发生于大脑的深层结构，如皮质-皮层下交界处。脑深部微出血可能是由高血压或心血管危险因素引起的。

如果接受心脏手术的患者中发现了微出血，这提示可能存在栓塞机制。此外，房颤患者微出血的患病率增加。CHA2DS2-VASc 评分点与脑微出血的存在和数量之间似乎存在相关性。

脑微出血在脑淀粉样血管病（CAA）中很常见。CAA 与痴呆、中风和脑病有关，但几乎没有证据表明这些患者大脑中的β淀粉样蛋白沉积物与全身性轻链淀粉变性和野生型TTR淀粉样变性有关。

低灌注

心脏病患者可能因射血分数降低、心输出量减少、舒张充盈受损或收缩压低而导致脑血流量减少，可能导致脑萎缩并诱发破坏性炎症。病理学研究证实，70%前心脏移植患者有脑损伤的组织病理学证据，血管病变占 60%。此外，由于心输出量减少，AF患者的脑血流量明显低于窦性心律。在 AF 发作期间，阵发性 AF 患者大脑中动脉 (MCA) 的血流量减少。

心脏病患者的认知功能障碍

由于血管危险因素的存在会导致心脏和脑血管疾病的发展，因此通常很难确定时间顺序，因为它们可能同时发生，或者大脑的变化可能在心脏诊断之前或之后发生。此外，高血压、吸烟、糖尿病、肥胖、和高脂血症都与痴呆以及临床诊断的阿尔茨海默病 (AD) 相关。仅在过去 5 年中，对这些风险因素重要性的认识才有所增加。来自英国的一项研究表明，理想的风险状况（体重指数、饮酒、不吸烟、不高血压、正常胆固醇和正常空腹血糖）与较少的 WMH 相关。

由于其他病因，栓塞性卒中患者的认知结果可能比缺血性卒中患者更差。利用 REGARDS 研究，Levine 等人发现，与其他病因的中风相比，栓塞性中风与中风后几年全面认知能力的急剧下降有关。 多次栓塞性卒中可导致认知功能逐渐下降，但单次卒中，若发生在左顶叶、内侧颞叶或内侧/前丘脑也可能导致认知改变。除了梗塞位置，其他可能导致心源性中风患者认知能力下降和痴呆的因素包括中风严重程度、年龄较大和合并血管危险因素的存在。有证据表明，在 AF 情况下进行抗凝治疗等治疗不仅有益于预防中风，而且有益于改善认知。因此，使用抗凝药物预防栓塞性卒中是通过预防卒中复发来减轻 AF 患者认知能力下降和痴呆发展的重要策略。然而，目前不推荐在 AF 之外使用抗凝剂。此外，与心源性中风一样，无症状脑梗塞、出血等可能会导致认知能力下降和痴呆。

结论

在本文中，我们回顾了心脏病患者认知功能障碍可能机制相关的潜在病理学以及积极治疗的重要性。认识到心脏病患者出现认知能力下降和痴呆症很重要，因为认知状态会影响预后、自我保健，甚至会影响患者依从治疗。