垂体和颅底手术后脑脊液漏发生率因缺损位置、肿瘤大小和患者因素而异。术后脑脊液漏的表现可以有明显的差异，从明显的大量鼻腔流清亮液体到更隐蔽、间歇性和少量的渗出。众多相关因素使得在某些病例中对术后脑脊液漏的及时和明确诊断具有挑战性，对于这些症状可疑患者进行大量检查，会延长住院时间以及导致不必要的侵入性操作。鞘内荧光剂（ITF）注射是一种有助于确诊脑脊液漏的诊断方式。既往研究已将ITF作为自发性脑脊液漏诊断检查的一部分，但是对ITF在术后脑脊液漏的应用知之甚少。目前，大多数医疗机构通过临床表现、影像学检查、β-2转铁蛋白检测和床旁内镜评估（无论是否注射ITF）对术后脑脊液漏进行诊断。注射ITF可能会增加化学性脑膜炎的风险，但用于诊断脑脊液漏ITF剂量较低，具有良好的安全性。鞘内注射ITF常见的不良反应是短暂、非特异性的，通常与腰椎穿刺/引流有关，而非荧光剂本身。本研究分析了临床可疑脑脊液鼻漏的患者，使用ITF辅助经鼻内镜作为垂体及颅底手术后脑脊液漏的筛查和诊断工具的可行性及安全性。

研究方法

对于垂体或颅底手术后怀疑脑脊液漏的患者，通过腰椎引流或腰椎穿刺，每10mL脑脊液或无菌盐水中注射0.1至0.2mL荧光剂，总剂量为10至20mg。注射完毕后，夹闭引流管，患者平卧60分钟。荧光剂剂量根据临床情况可有所调整。患者术前均使用1g左乙拉西坦、10mg地塞米松和25mg苯海拉明。注射ITF后2至12小时，床旁使用经鼻软镜，使用标准白光对患者术区和鼻咽部直视下进行脑脊液漏的评估。在进行内镜检查前，患者可直立，下巴接触胸部2至5分钟，以增加发现微量脑脊液漏的可能性。此外，所有用于擦拭鼻腔分泌物的纱布或组织均应定期检查是否存在荧光显影迹象。

表1：鞘内注射荧光剂患者的一般信息

表2：6名发生术后脑脊液漏患者的病理学诊断、住院过程和随访信息

表3：荧光辅助经鼻内镜检查的统计值

讨论

术后脑脊液漏是垂体和颅底手术后最常见的并发症之一，并与多种潜在并发症相关，包括脑膜炎和颅内积气。由于鼻窦剥离后患者常有明显的流涕，与真正脑脊液漏的鉴别困难，所以快速、准确地诊断术后脑脊液漏有时具有挑战性。另外，在手术过程中放置的鼻腔填塞物通常会阻碍鼻腔和泪道分泌物排入口咽，从而导致鼻腔流涕，很容易被误诊为脑脊液鼻漏。

目前已经提出了多种方法来帮助鉴别脑脊液漏，包括“环征”和葡萄糖定量检测；但是，这些方法准确度低，误诊可能性高，现有文献对这些方法无法进行有利的支持。影像学检查，包括非侵入性和侵入性磁共振脑池造影及CT脑池造影，但对于研究期间阴性脑脊液漏，可能无法准确诊断。Beta-2转铁蛋白已被证明是诊断脑脊液鼻漏的一项有价值的方法，但该方法的结果通常需要至少几天才能返回，并且对于间歇性鼻漏的患者来说，收集足够多的样本量可能具有挑战性。有证据表明，术后影像学检查中的某些颅内积气、位置和体积征象有助于诊断是否存在脑脊液漏，但是这些方法缺乏统一标准。

ITF在术中被广泛用于定位CSF漏并确认严密缝合的效果，但尚未描述其在术后诊断脑脊液漏的作用。此研究中ITF具有67%的敏感性、100%的特异性、100%的阳性预测值（PPV）和94%的阴性预测值（NPV）。虽然结果显示敏感性较低，这可能与此研究样本量较少有关，但ITF只有对高度怀疑术后脑脊液漏难以确诊的患者才进行，强调的是特异性和NPV。ITF的特异性与既往研究中β-2转铁蛋白和β微量蛋白的特异性相当。2016年，Oakley等人对脑脊液鼻漏的诊断方法进行了系统回顾，发现在9项研究中，β-2转铁蛋白的敏感性为87至100%，特异性为71至100%，而在7项研究中β微量蛋白的敏感性为91至100%，特异性为86至100%。ITF无需专门实验室设施的情况下可以快速提供结果。ITF产生假阳性结果的可能性也很低，因为脑脊液是荧光剂的载体，与生物组织和荧光剂差异明显。100%特异性和PPV值进一步证明了此观点。

ITF作为一种诊断技术的不足是有可能使患者进行额外的有创操作（腰椎穿刺/引流），尽管ITF本身具有良好的安全性，但可能会增加患者额外的不适和风险。二元回归分析未发现ITF或术后腰椎放置引流管是该研究中术后脑膜炎发生的独立危险因素，腰椎穿刺与术后脑膜炎的发生无关。

研究意义

垂体和颅底手术后脑脊液漏的诊断具有挑战性。现有的诊断方法存在结果延迟、可用性有限或灵敏度和特异性不够理想的问题。ITF辅助经鼻内镜的使用可能是一种有助于改善上诉不足的有效手段，并且在本研究中初步证明了其具有可接受的特异性和安全性。