↓ 神经外科专题丨68

蝶骨嵴内侧脑膜瘤（MSWM）约占所有脑膜瘤的20%，其与邻近结构（包括视交叉、颈内动脉及其分支、海绵窦和其他关键结构）的复杂关系而处理困难，肿瘤全切（gross total resection，GTR）具有挑战性。关于肿瘤大小与切除范围及临床结果的关系，目前已有多项研究；但没有研究表明肿瘤的范围与术后并发症和临床结果之间存在相关性。因此，本研究的目的是探讨前床突线（AC线）内侧MSWM的最大内径与症状改善或术后并发症之间的关系。

结果

图1：黑线：AC线；A:蓝线，从AC线到肿瘤最内侧的横向延长线；B:绿线，从AC线到肿瘤最外侧的横向延长线。

表1：MSWM向内侧延伸与术后特点的对比分析

讨论

作为蝶骨嵴脑膜瘤三大常见亚型之一，MSWM的病灶分布于较深的脑基底组织，可以侵及大脑动脉、海绵窦、神经血管等组织，治疗难度较高。常规的显微手术无法获得足够的视野，面对结构烦琐、复杂的脑内组织，很难将肿瘤和累及的组织彻底切除，且切除过程中可能对周边组织造成损伤，引发一系列并发症，使患者致残或一段时间后再次复发。

前床突连线（AC线）概念目的时根据肿瘤向内侧延伸程度预测临床结果和可能发生的手术并发症。使用AC线测量肿瘤内侧延伸的基本原理是基于肿瘤越靠近AC线，神经血管结构就越容易受到侵犯，因此术后并发症的风险也越高。但对于AC线是否具有临床指导作用的意义尚不明确。目前的大部分研究没有涉及关键结构与切除范围的关系。此研究将MSWM的内侧延伸影像学表现与临床结果相关联，发现肿瘤向内侧延伸与癫痫发作无关，但术前癫痫发作且MSWM范围较小的患者术后癫痫更可能得到改善。因此，AC线内侧肿瘤内径比率的增加可能不会导致不良的临床结果或术后并发症的增加。

一些研究认为发现肿瘤大小会影响切除范围。由于颈内动脉（ICA）包裹和浸润在大体积肿瘤中常见，这可能明显限制了肿瘤的切除程度，大肿瘤患者的临床结果（视力、Karnofsky评分等）较差，并且在达到GTR时发生并发症的风险更大。鞍上和鞍旁脑膜瘤的肿瘤大小与手术难度、肿瘤切除程度、相关手术风险和患者预后有关。大的MSWM经常包裹主要的神经血管结构并侵入海绵窦、接受大量的血液供应。大肿瘤更易发生ICA包裹和动脉浸润，可显著影响肿瘤的清除。此外，海绵窦受累也限制了肿瘤切除的程度，但如果患者术前相关的颅神经严重受损或ICA术中粘连很少，应该进行积极的手术，以降低复发风险。然而，如果神经功能缺损不明显且肿瘤包裹和对颅神经或ICA的浸润紧密，应采取保守性切除以改善功能结果。Goel等人提出了一种前床突脑膜瘤的分级方式，肿瘤大小可以预测切除范围，所有小于3cm的肿瘤均可获得GTR；然而，在大于3cm的肿瘤中，GTR限制在35.3%。在另一项研究中，Pamir等人指出，在对临床和手术风险进行分类时，肿瘤大小应该是一个决定因素，由于粘附于神经血管结构，肿瘤内径大于2cm的在切除范围和结果方面与小于2cm的肿瘤相比更差。但在此研究中，从AC线向内侧延伸的MSWM对GTR或视力改善没有显著影响。

临床经验

MSWM从AC线向内侧延伸的程度与主要术后并发症、切除范围和临床结果无统计学意义的相关性，对于预测术后结果的指导意义可能不大。