↓ 神经外科专题丨67

自1981年以来，内镜辅助技术已被用于增强开颅入路的可视化。最近，经鼻内镜入路（EEA）快速发展，已将其作为治疗眶内和眶下病变的微创替代途径。EEA可顺利抵达眶壁、眶尖、视神经管和眶底的内侧，具有减少外部切口瘢痕，减少眶内结构移位或眼外肌离断，以及提高术野可见度的优势。但是，在眼眶手术中采用EEA的主要缺点包括：单侧视野导致深度感知受限；对鼻腔、上颌窦和筛窦解剖不熟悉；对于不精通内镜技术的外科医生来说，学习曲线陡峭。鉴于眼眶EEA的复杂性和挑战性，以及缺乏克服这些障碍的具体教学资源，因此需要实用的、循序渐进的、以解剖为基础的资源训练，以更好地为掌握此项技术。

技术回顾

图1：右侧鼻腔经鼻内镜入路进入眶内侧壁和下侧壁。

(A–I: 0度镜视角)。

（A） 经鼻入路开始前右侧鼻腔及其概述。中鼻甲是一个重要的内镜解剖标志，通过中鼻甲腋连接在外侧鼻壁的前方。注意中鼻道位于中鼻甲侧面，中鼻甲和外侧鼻壁之间。（B） 使用剥离子将中鼻甲向内侧剥离，露出中鼻道，同时暴露钩突和筛泡。半月裂孔位于钩突的后方和外侧，筛泡的前方。（C）切除钩突并去除筛泡后，暴露筛迷路，保留中鼻甲腋和位于甲腋前方的泪骨。（D） 使用Blakesley钳去除筛窦细胞，显示眼眶内侧壁被纸样板层覆盖。在此处，可以观察到Onodi细胞，即最后面的蝶窦细胞。当去除筛窦气室时，保持中鼻甲的水平附着是很重要的，否则在术后，鼻甲容易失稳和偏侧。（E） 内镜向后推进，到达纸样板层。（F） 剔除Onodi细胞以打开蝶窦。用解剖器轻轻地切除了纸样板层，暴露内侧眶周。上颌窦的内侧壁也被去除，以进入眶下壁。（G）眶下神经的上颌窦顶已被移除，暴露出眶底、眶周。眶内侧壁的切除一直持续到后部，暴露出视神经管的内侧面。（H）打开内侧眶周，暴露出眶尖内侧和下直肌的附着点和覆盖视神经管内侧的硬脑膜。(I)去除眶周下壁后，在暴露的侧面观察到眶下神经和动脉，这是上颌窦顶解剖过程中的一个重要标志。注意部分眶内和眶下脂肪已经被去除，显示视神经和眼下静脉通过内侧到达眼眶。（J–L：45度镜视角）。（J） 内直肌向上提拉，以增强通过内侧鼻内入路的眶内暴露。眼眶脂肪已经被完全清除。眼动脉可见于视神经上方，形成视网膜中央动脉分支。（K）穿过眶底的眶下入路。另一个手术入路以尝试在下直肌和眶下动脉和神经之间走行。（L）改善了下方入路到视神经的视野。此入路不仅为视网膜中央动脉提供了更好的暴露空间，也为睫状神经节及其位于外直肌和视神经外侧之间的短睫状神经提供了视野。

图2：右侧眼眶内侧壁宏观解剖图示。

（A） 鼻腔及其内容物，以及上颌窦内侧壁、蝶窦前壁和乳头状软骨板已被切除。眶周的内侧和下方从筛动脉的上方和内侧暴露到眶下神经的下方和侧方。（B）眶周已在眶尖的水平面被移除，暴露出眶下脂肪。视神经管的内侧已完全暴露。（C）去除眶内脂肪后暴露眶内侧内容物。（D）内直肌向上牵拉，通过内直肌和下直肌稳定内侧眶壁。可以观察视神经及其周围的神经血管结构。

眶内侧壁和下壁以及眶尖与鼻窦的位置关系突出了EEA技术成功应用于这些区域的潜力。自从30多年前使用内镜进行眼眶活检以来，内镜方法已被用于治疗各种疾病，其中包括视神经和眶壁减压、眶底骨折重建、眶内和眶下肿瘤切除术、前颅底切除术或涉及眼眶的鼻窦肿瘤切除术，以及类固醇难治性外伤性视神经病变。EEA尤其适用于内侧、下方和眶尖病变。但是，由于手术通道非常狭窄，且关键的神经血管结构在狭小解剖区域内非常接近，且操作性有限，因此暴露后眼眶和眶尖是一项巨大的挑战。与传统的眼眶手术相比，内镜眶内手术是一种微创技术。更具体地说，经颅眶上开颅手术需要更长的麻醉时间和额叶操作，增加术后并发症的风险。同样，经眼肌入路需要向内侧牵拉眼球，并伴有下直肌脱位的风险，这是一个显著的缺点，与EEA相比，对于大多数病变而言，经眼肌入路不适合肿瘤切除。所有眼眶手术的核心目标都是保持眼部功能，通过利用内镜增强视觉效果以及实质性的美容和功能性结果。不涉及视神经管的眶内疾病脑脊液漏发生的风险很低。鼻腔阻塞和充血是与内镜手术相关的最常见的并发症，可能需要清创术来改善术后的生活质量。

EEA眶内手术是一项挑战，特别是对于不熟悉鼻腔和鼻窦解剖的临床医生而言。此研究阐述了EEA眶内手术入路的步骤及解剖，为临床使用提供了便利。