↓ 神经外科专题丨66

自20世纪90年代以来，神经内镜技术在全球多个中心迅速发展。神经内镜技术的目的是提供有效的治疗和最小的手术创伤，这可以通过仔细规划手术入路、使用神经导航等辅助手段以及使用适当的神经内镜设备来实现。既往文献对神经内镜手术中内镜鞘的有用性报道不足。内镜鞘所报道的缺点主要是边缘锐利和相应神经血管损伤；一些研究提倡使用剥离式鞘代替内镜鞘。本研究阐述了内镜鞘的合理使用，并分析了其技术优点。使用LOTTA脑室镜系统自2007年进行了300余台脑室内神经内镜手术，认为内镜鞘是脑室内镜系统的重要组成部分。

图1：用光学套管针和内镜鞘扩张室间孔。（a） 室间孔太小，鞘层无法通过。在内镜下，鞘位于孔的中部（b），然后小心地进入第三脑室（c）。将鞘缩回到侧脑室（d）后，可以看到穹窿完整的扩张孔。箭头表示室间孔。

图2：（a） 为看到鞘的边缘，将内镜缩进鞘中。（b） 此后，在内镜下观察穹窿、静脉和脉络丛，将鞘导入第三脑室，避免这些结构的意外损伤。（c） 如果肿瘤块对于主工作通道来说太大，术者可以抓住肿瘤块并将其连同整个脑室镜一起从保留在鞘中取出。

对脑组织和神经血管结构的保护及出血的处理

脑室镜系统由脑室镜、内镜鞘、套管针和光学套管组成。内镜鞘在套管针或在导航设备引导下进入脑室或其他囊腔。根据术者习惯，可以使用包含1.2 mm 0度内镜的光学套管针。优点是可以立即识别进入脑室腔的入口。此外，光学套管针可将室间孔扩张1mm，以使内镜鞘通过。由于套管针尖端呈圆锥形，可扩张室间孔而不损伤穹窿，当内镜鞘位于室间孔内时，各种内镜和内镜器械（如剪刀或镊子）进出时可以有效保护穹窿以免损伤。此外，在对深部前额蛛网膜囊肿进行内镜下三脑室造口术时，LITTLE LOTTA脑室镜的内镜鞘可保护基底动脉及其穿支。如果不需要扩大室间孔，但孔相对于鞘层直径仍然很小，则在鞘层边缘直接可见的情况下置入内镜鞘层。将内镜缩进鞘中3-4mm，显示尖端鞘的边缘，可以安全地插入内镜鞘，而不会损伤穹窿、脉络丛和邻近静脉。神经内镜技术一个巨大挑战是出血的处理。冲洗、电凝或创建干燥区域是内镜处理出血的常用方法。适当使用内镜鞘对这些操作具有辅助作用。通过将脑室镜退回鞘内，可以在透镜前缘形成一个小空间。这可以通过持续冲洗保持镜头免受污染，便于缓慢仔细的寻找出血点，一旦确定，即可在清晰视野下电凝处理出血血管。

扩大手术操作空间

通道内镜的一个缺点是操作通道尺寸小，限制了肿瘤或囊肿的切除。通过正确使用内镜鞘，可以克服此缺点。如果肿瘤体积对于主工作通道来说太大，术者可以夹住肿瘤并将其与脑室镜一起从内镜鞘中取出。因此，内镜鞘的使用可以扩大操作通道的范围。如果没有内镜鞘，内镜需要反复进出脑室，再次插入内镜时，穿刺通道周围的脑组织会受到刺激，导致术后出血和水肿的发生。并且，对于漂浮在脑脊液中的肿瘤或囊肿，夹取具有一定难度，可以在内镜鞘内捕获，并且很容易取出。另一方面，在神经导航的帮助下可以安全进入脑室，可以将脑室镜缩回内镜鞘鞘中会产生一个额外的视野空间，为安全解剖分离提供可能。

目前的报告强调了内镜鞘在脑室内镜手术中的作用并描述了其方法。多次无鞘内镜进出脑室与周围结构的创伤性损伤相关，但直到术后才被发现。尽管剥离鞘也可以保护脑组织，但以无法与内镜鞘精确引导相比。与剥离鞘相比，内镜鞘可以向各个方向移动，同时可在在鞘内前后移动，术者可以充分利用此优势扩大手术视野及操作空间。内镜鞘的一个缺点是边缘锐利，术者操作时需要小心，不要将内镜鞘垂直推到神经血管结构上。内镜鞘的使用有助于保护周围的脑组织。内镜鞘是专门为脑室内神经内镜而研制的辅助工具，它不仅是一种用于将内镜进入脑室的可剥离护套的替代物，而且是一种用于收缩和止血的外科工具。正确使用内镜鞘可以减少损伤，提高神经内镜的灵活性。

脑室内镜手术正确使用内镜鞘有助于避免和处理内镜并发症。