↓ 神经外科专题丨61

神经鞘瘤是椎管内最常见肿瘤，绝大数位于髓外硬膜内，可以通过常规椎板切开及显微技术得到很好的切除，对于受累及的神经根需要切断方能达到全切除。对累及椎间孔及椎旁的肿瘤，术中暴露范围有时需要扩大到椎间孔外及椎旁附属结构。极少数神经鞘瘤呈恶性改变，手术切除后需要辅助放疗以巩固疗效，达到长期控制肿瘤复发的目的。传统的椎板切开提供了广阔的手术视野和操作空间；微创方法，如半椎板切除术，可以最大限度地减少组织损伤并避免破坏脊柱稳定性。由于神经鞘瘤与周围组织的粘连较轻，通过半椎板切除术进行切除似乎是可行的。在这篇文章中，作者描述并讨论了髓外神经鞘瘤患者进行椎板切除术或半椎板切除术的经验和结果

图1：（a） 术前颈部MRI。（b） 术中单侧半椎板切除暴露肿瘤。（c） 术后CT。

图2：不同手术方式的手术结果

神经鞘瘤是椎管内最常见肿瘤，绝大数位于髓外硬膜内，可以通过常规椎板切开及显微技术得到很好的切除。椎板切除术后可以在肿瘤周围充分游离，可充分暴露手术视野及操作空间。但是，传统的全椎板入路会损伤脊柱的后柱结构，可能增加术后脊柱不稳定性的风险，尤其是在颈胸段交界处，脊柱后凸可导致脊髓前压和进行性脊髓病的发生。近年来，为减少手术创伤，促进快速恢复，半椎板入路被广泛应用于椎管内肿瘤的治疗并取得满意的疗效。微创手术由于减少了手术入路对脊柱稳定性的影响，并改善了术后疼痛和住院时间而越来越受欢迎。半椎板切除术对后柱结构破坏较少，仅分离患者椎旁肌暴露半椎板，内侧至棘突基底部，外侧保留关节突，固较全椎板切除术优势明显，半椎板切除术已成为治疗脊柱退行性疾病或肿瘤的首选手术方法之一。同时在半椎板的基础上出现了很多改良，例如有学者采用神经内镜辅助治疗椎管内肿瘤，也有学者采用通道技术治疗椎管内肿瘤，都取得了很好的治疗效果。此研究中半椎板手术入路以最少的骨质缺损和神经创伤达到全切肿瘤的目的。

1991年，Yasargil等人推荐单侧入路作为切除椎管内肿瘤的首选治疗方法，此建议是基于单侧半椎板切除术可有效暴露椎管腹侧和背侧肿瘤的理论。椎管内肿瘤被早期发现，体积往往并不大，并且患者趋于年轻化，对术后的生活质量的要求更高，采用半椎板人路显微手术切除髓外硬膜下肿瘤，既能暴露肿瘤，又能最大程度减少对脊柱稳定性的影响，但需要对病例进行严格的筛选：术前根据影像学MRI表现，肿瘤位于髓外硬膜下；术前诊断考虑神经鞘瘤或者脊膜瘤，偏侧生长，特别是脊膜瘤更应偏外侧；肿瘤长度不超过三个椎体；手术不应以减压为目的。

此研究比较了单侧半椎板切除术和传统椎板切除术，证明了单侧半椎板切除术的安全性和有效性。40例患者中有13例（32.5%）通过半椎板切除术进行肿瘤切除。与其他研究报告一致，半椎板切除术与更短的手术时间、更短的术后卧床时间和更短的住院时间相关，具有统计学意义。统计分析发现肿瘤体积（cm2）与手术时间无关（p=0.675）。此外，在1个月后的随访中，半椎板切除术组的疼痛评分量表（VAS）低于椎板切除术组。单侧半椎板切除术有利于降低手术创伤、保持脊柱完整和生物力学稳定性。半椎板切除术用于肿瘤切除的基本原理在于保留对侧半椎板、肌肉和棘上/棘间韧带，并保持“张力带”的完整性。并且，半椎板切除可减少术中出血、减轻术后疼痛。另一方面，此方法的一个潜在的缺点是棘突和小关节之间的狭窄手术通道存在硬膜和神经根损伤或肿瘤切除不完全的风险。但是，磨除棘突基底部、部分切除小关节和倾斜手术台可以有效安全地完全切除肿瘤。Yeo等人描述了另一种获得更多手术空间的方法，即采用同侧硬脑膜钉扎和缝合小关节附近的肌肉或筋膜基底，以牵拉暴露手术视野，也可以达到手术全切肿瘤的目的。

与传统椎板切除术相比，单侧半椎板切除术在切除脊髓神经鞘瘤方面有显著优势：可以安全、完整地切除神经鞘瘤，并具有良好的临床和影像学结果，如手术时间更快，术后卧床时间更短，住院时间更短，术后疼痛更少等。