↓ 神经外科专题丨55

Hart和Earle于1973年首次描述了中枢神经系统 (CNS) 的原始神经外胚层肿瘤 (PNETs)，以定义“一组由未分化或分化差的神经上皮细胞组成的异质肿瘤，其可能沿神经元、星形细胞和室管膜细胞显示出不同的分化，并可能出现在大脑半球、脑干或脊髓中的任何部位。” 这些胚胎性肿瘤包括起源于原始神经管生发基质的高度恶性病变，其特点是组织学分级高，临床预后差。PNETs主要发生在儿童，成人极罕见，占所有儿童脑肿瘤的 2%-3%，占所有颅内恶性肿瘤的不足0.5%。在大多数情况下，成人PNET好发于幕上，包括额叶、颞叶及顶叶。据报道，位于幕上的成人 PNET不到100例； 鞍上位置的PNET异常罕见。

这些病变临床表现通常与位置有关，包括癫痫发作和/或颅内压 (ICP) 升高相关的局灶性神经功能缺损。颅内出血的临床表现更为罕见，此前仅报道过三例，其中一例是致命的。鞍上胚胎肿瘤可能表现为向周围神经血管结构（海绵窦）和鼻旁窦（蝶窦）高度浸润的特点；但从未描述过沿白质纤维扩散。此研究报道了首例发生在成年患者中的出血性胚胎肿瘤，该肿瘤具有鞍上位置和沿白质纤维（视交叉和视交叉后视觉通路）扩散的特点。

一名57岁男性主因双眼视力下降3个月入院。近2周视力恶化，伴右眼和前额疼痛。最佳矫正视力分别为左眼和右眼的20/20和 20/25；左侧同向性偏盲（右眼最严重）。视觉诱发电位 (VEP) 显示右眼的对比敏锐度显着下降，无皮层成分，而闪光 VEP 则不显著。右侧瞳孔散大，直接对光反射消失，间接对光反射存在。头部CT显示鞍上池存在等密度病变，右侧丘脑后部存在局灶性出血性高密度。磁共振成像显示视交叉中部和右侧浸润生长的占位，向下丘脑漏斗部和垂体柄延伸，沿右侧视束到达同侧枕叶和颞叶内侧面。T2和液体衰减反转恢复（FLAIR）图像上，肿块呈高信号，在扩散加权成像（DWI）上显示高信号强度，在表观扩散系数（ADC）图上显示相应的低信号。增强MRI表现为不均匀、微弱增强。

行右侧翼点开颅。术中见病变位于右侧视神经-颈内动脉间隙，呈淡红色，易碎，与右侧视神经界限不清，周围有广泛的蛛网膜粘连。术中冰冻显示为血管丰富、高度恶性、分化差的肿瘤，由具有高核质比的小圆细胞组成。具有凋亡小体、坏死和有丝分裂活性升高的特点。组织病理学和免疫表型特征均提示中枢神经系统PNET，最终诊断为恶性小细胞瘤（WHO IV级），与中枢神经系统胚胎肿瘤一致。

图1：CT显示（a，b）鞍上池右侧等密度占位和（c）右后丘脑的局灶性高密度出血性病变（蓝色箭头）。术前MRI：（d–f）轴位FLAIR和相应（j–l）轴位和（i）冠状位增强T1像显示视交叉右侧浸润性增强占位，并累及下丘脑漏斗和垂体柄。（g）DWI上的病变高强度和（h）ADC图上相应的低信号反映了弥散受限（黄色箭头），与细胞增生一致。

图2：（a–c）术中照片：病变位于右侧视神经-颈内动脉间隙，浸润视交叉和同侧视束，与蛛网膜广泛粘连。（d，e）福尔马林固定石蜡包埋（FFPE）肿瘤标本苏木精和伊红（H＆E）染色的图像（分别为10X和40X）突出显示了由具有圆形和椭圆形细胞核以及高核质比的细胞构成的低分化肿瘤，以及坏死。（f，g）抗纤维酸性蛋白（GFAP）抗体（分别为20X和40X）免疫染色的FFPE肿瘤样本显示肿瘤细胞对GFAP无免疫反应。（h，i）用抗突触素抗体（分别为20X和40X）免疫染色的FFPE肿瘤样本在肿瘤细胞中显示明显的弥漫性免疫反应。还记录了（j）抗p53抗体（40X）的扩散核染色和（k）抗Mib-1抗体（20X）证明的高增殖标记指数。

PNET包括一组形态类似于髓母细胞瘤的异质性中枢神经系统胚胎肿瘤，可起源于任何小脑外部位，与发病年龄无关。与髓母细胞瘤相比，幕上PNET通常预后较差；此外，成人PNET通常表现出比儿童更具侵袭性的临床表现，脑脊液播散率更高。

Ki-67指数被认为是决定成人PNET生存率的最相关标志物；Kim等人发现MIB1指数>30%是不良预后的预测因子，术后平均生存期为8个月。对于组织学表型与生存率之间的相关性，尚无明确意见。Janss等人报告了组织学表型与神经胶质分化相关的更高复发风险，而其他研究证明，组织分化与生存率之间无统计学相关性。多中心病灶或脊髓软脑膜浸润与生存时间缩短有关，被认为是主要的不良预后因素。

幕上PNET的影像学表现差异很大，CT和MRI特征不明确，术前影像学诊断困难。CT上PNET呈不均匀的等密度至低密度病变，伴有局部内部钙化、坏死和囊肿变性。对于T2像等至高信号及DWI/ADC图扩散受限的病变，应考虑MR神经影像学诊断PNET，这些影像学表现提示细胞密度增加，核质比高。增强通常显示边界清楚，强化不均一的肿块。尽管这些病变是恶性的，但其周围通常很少或没有水肿。先进的 MRI 技术，特别是反映异常血管内皮增殖的灌注研究，以及显示白质通路浸润和中断的纤维束成像，进一步突出了 PNET 的高度恶性生物学性质和局部侵袭性行为。光谱分析可能有助于将胚胎肿瘤与其他病变区分开来：幕上 PNET 显示胆碱升高、牛磺酸峰值升高和 N-乙酰天冬氨酸降低，但需要未来的研究来验证具体方案。

成人幕上胚胎肿瘤的治疗是一项临床挑战，尚无统一意见。建议进行根治性手术，并广泛接受后续的多模式辅助治疗。术后全脑脊髓放疗已被证明可以带来生存益处，但缺乏标准化方案。

尽管胚胎肿瘤罕见且发病时的特征不常见，但在鞍区和鞍上占位病变的鉴别诊断中应考虑在内。其组织发生、生物分子和影像学特征以及胚胎肿瘤的分类是有待进一步研究的领域，对更好的诊断方法和治疗方案的制定具有重要意义。