↓ 神经病学专题丨35

快速进展性痴呆（rapidly progressive dementia，RPD）目前尚未有明确的定义，通常性或亚急性起病,病情进展迅速,在较短时间内即出现认知功能严重减退,且部分具有可逆转性及可治性。常见的可逆性病因包括感染性、中毒代谢性、自身免疫性等，其中以认知障碍为主要表现的自身免疫性脑炎是重要病因。本文我们将回顾快速进展性痴呆的相关诊断方法、对于自身免疫性脑炎介导的快速进展性痴呆的诊疗。

快速进展性痴呆（RPD）的诊断

RPD的临床评估及诊断首先基于详细的、全面的病史采集,病史的可靠性及全面性直接影响RPD的诊断。病史重点阐述首发症状、病程进展、既往史、院外服药情况、家族史、性病史及潜在的致病因素。尤其是病程对RPD的诊断具有提示意义。

患者需要进行的辅助检查包括全面的常规的实验室检查(血液、尿液及脑脊液)、影像学及电生理筛查,以便进行下一步的评估确诊。腰穿脑脊液检查对筛查感染性、自身免疫学及肿瘤性病因有时起到重要作用。此外，颅脑磁共振平扫及脑电图筛查对诊断具有初步鉴别作用。脑电图对排除癫痫及某些脑炎具有一定的帮助，如癫痫持续状态可能与抗γ-氨基丁酸(GABAB)受体抗体相关脑炎有关。考虑与免疫相关的患者完善风湿类相关检查(血沉、类风湿因子、C-反应蛋白、抗核抗体等)、甲状腺功能及甲状腺相关抗体等，自身免疫性(非副肿瘤性或副肿瘤性)脑病最常见的相关抗体有抗HU抗体(最常与小细胞肺癌相关,也可引起边缘性脑炎)、抗Ma1抗体、抗Ma2抗体(与睾丸生殖细胞肿瘤相关，其次为肺癌)、抗CV2/CRMP5抗体(与小细胞肺癌及胸腺瘤相关)、抗2α-氨基-3-羟基-5-甲基-4-异恶唑丙酸(AMPA)受体抗体、抗电压门控钾离子通道(VGKC)受体抗体及抗γ-氨基丁酸(GABAB)受体抗体（常与难治性癫痫和边缘性脑炎相关）。针对肿瘤性或副肿瘤性病因的筛查,肿瘤标志物有利于肿瘤的早期发现，脑脊液细胞学检查发现脱落的肿瘤细胞对肿瘤的诊断有决定性作用。同时可行胸部X线片及全身CT检查,必要时可行核磁共振及正电子发射计算机断层显像(PET-CT)检查。对于考虑与感染性及中毒有关的患者，详细询问患者发病之前是否有感染史及毒物接触史极为重要。

自身免疫性脑炎的诊断标准

l 亚急性起病且病情进展迅速，主要表现为近记忆缺失，精神行为异常或者意识状态改变；

l 排除其他诊断明确的AE，如典型边缘叶型脑炎、Bickerstaff脑干脑炎、急性播散性脑脊髓炎

l 血清和脑脊液中已知的AE抗体阴性，且满足以下3项中2项：颅脑磁共振成像提示AE；脑脊液细胞数增多、脑脊液特异性寡克隆带阳性或脑脊液免疫球蛋白G（lgG）指数升高；脑活检病理表现为炎症改变，且排除肿瘤等可能性；

l 可排除其他可能的原因

自身免疫性脑炎介导的痴呆的治疗

根据诊断标准考虑痴呆与AE相关，且排除了严重的感染、代谢和中毒等原因，进行免疫治疗非常关键。首选的一线免疫治疗药物包括糖皮质激素、静脉滴注丙种球蛋白、血浆置换。一线治疗未改善的患者可采用二线免疫治疗，如利妥昔单抗、环磷酰胺等免疫抑制剂。

总结：

RPD是一类进展迅速的痴呆综合征,在较短时间出现智能减退达到严重程度。因为RPD病程界定尚未统一、病因复杂且临床诊断较困难，是神经病学中的难题。对于部分病因具有可治性或可逆性,早期诊断及治疗可使病情好转甚至疾病治愈,因此临床对这类RPD的诊断极为重要。