↓ 神经外科专题丨49

脊柱重建手术中经常发生术中和术后出血，并且与并发症发生率升高相关。除了脊髓硬膜外血肿导致脊髓或马尾受压的风险外，输血还与免疫反应和血液传播感染性疾病显著相关，进而增加长期死亡率；并且延长了住院时间，增加了住院花费。对此采取了各种方法来减少术中出血，主要包括避免腹部压迫、低血压麻醉、局部止血药物、血液稀释以及在术前或术中使用抗纤维蛋白溶解药物。反-4-氨甲基环已烷甲酸（氨甲环酸[TXA]）是一种有效的合成抗纤维蛋白溶解赖氨酸类似物，是一种可逆的纤溶酶原和纤溶酶竞争抑制剂，从而抑制血栓形成和纤溶。TXA的半衰期为 80分钟，对于肝肾功能正常的患者，静脉或局部给药可减少术中和术后出血。本研究的目的是回顾性比较TXA在预防多节段脊柱固定和融合患者术中和术后失血以及输血需求方面的有效性和安全性。

表 1 氨甲环酸（TXA）对研究变量的影响

术中大量失血导致急性贫血是脊柱手术中的常见事件。输血与感染、过敏反应和死亡率有关，同时也带来了巨大的经济负担。合成纤维蛋白溶解剂的功效已在产科、膝关节置换和心血管手术中得到证实。TXA是一种纤溶酶抑制剂，其效力是其他纤溶药物的10倍，并且对外周止血和凝血指标无显着影响。关于TXA在脊柱手术中的作用的研究数量有限。此研究在手术结束前立即静脉注射以及局部应用TXA，以评估TXA在减少术中和术后失血和降低输血需求方面的作用。此研究结果显示，TXA给药后术中和术后失血量和输血需求以及Hb之间的差异显着。除TXA治疗组≤3节段与对照组≥4节段外，其余两组各节段术中出血量差异具有统计学意义，这可能与5例共进行了8 -11个节段脊柱融合手术有关。这些病例的失血量在800 – 2400ml之间，即使没有使用TXA，也相对降低了失血量/水平比率。根据融合脊柱节段的数量对患者进行分组的原因是由于手术类型和复杂性。例如，≤3个节段组的患者进行了减压融合手术，而≥4个节段组的患者在不同节段分别进行了不同的减压融合手术。

术后抗凝剂的使用在不同组中均无差异。TXA组输血患者女性12例，男性8例，术后Hb水平为9.7～12.2 g/dL。对输血需求最高的是第4组（≥4个节段，未使用TXA），比例为 82.1%，显着高于第3组（≥4个节段，使用TXA）50% 的比例。此外，与使用 TXA 进行 ≥4个节段融合手术的患者相比，同一组的术中和术后失血量显着增加，这支持了 TXA 在脊柱手术中减少失血的观点。在接受≤3节段脊柱融合手术的患者中，TXA组平均术中失血量减少了37.3%，在接受≥4节段手术的患者中减少了33.7%。术后第3天的引流量和总失血量在第 2 组（≤3节段未使用TXA）和第3组（≥4节段使用TXA）之间无显著差异，这表明融合的脊柱节段数量与术后失血量有关，与使用纤溶药物无关。另一方面，使用 TXA 显着减少了术后出血的引流量。

在对72名接受单节段后路腰椎椎间融合术的患者进行的安慰剂对照随机试验中，Kim等人认为静脉注射10mg/kg的负荷剂量和2mg/kg/h连续输注方案在减少失血方面更有效。在一项多中心、随机双盲临床试验中，Colomina等人认为，10mg/kg负荷剂量、2mg/kg维持剂量可显着减少围手术期失血；并且对于≥3节段后路脊柱融合手术的患者，可避免输血。此研究中，≤3节段组和≥4节段组的输血需求分别为14.3%和32.1%。随着融合节段数量的增加，输血需求增加，≥4节段组中的大多数患者需要术中和/或术后输血。此研究中使用的TXA剂量（静脉注射10 mg/kg 负荷剂量，1 mg/kg/h 维持剂量）与1-2个节段的脊柱后关节融合手术的随机试验相比较低。因此，在手术节段数量较多的患者中使用较高剂量的TXA，并根据术中情况和术者经验调整剂量可能有利于进一步降低术中和术后的总失血量。

此研究TXA组中有2名患者出现并发症。一例肺栓塞，另一例因血肿压迫脊髓而导致截瘫。既往研究表明 TXA不会增加脊柱融合术中血栓形成相关并发症。TXA的作用机制是溶解血凝块，因此在使用TXA的情况下，凝块形成和随后的脊髓/神经压迫的发生率可能更高。此外，有研究表明使用TXA会扩大血栓；因此，一例患者中观察到的硬膜外血肿压迫脊髓可能是由于局部使用TXA凝块缓慢溶解的结果。因此，针对不同个体的适当剂量和手术区域中微小血栓的识别可能有助于避免此类并发症。另一方面，TXA与高凝状态有关，血栓栓塞事件（包括肺栓塞）的风险增加，特别是在没有进行血栓预防的患者中。因此，建议使用TXA的患者尽早活动。此外，最近的一项研究报告显示，利伐沙班与 TXA 同时应用可降低接受脊柱手术患者血栓形成和硬膜外血肿的风险。

对于大型多节段脊柱手术的成年患者，同时全身和局部应用TXA是一种安全有效减少出血的策略。