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亚东 | 首都医科大学
↓ 神经外科专题丨33
神经外科动脉瘤手术最重要的挑战之一是安全和正确的夹闭动脉瘤。动脉瘤夹放置不到位可能导致不完全夹闭引发的出血及或穿支动脉闭塞时的脑卒中。虽然打开蛛网膜池释放脑脊液和牵拉脑组织可以充分暴露术野，以及术中辅助判断夹闭情况的方法不断进步，如荧光血管造影、术中数字减影血管造影、多普勒超声。但是，显微镜下狭窄的操作空间和复杂的血管分支使得确认动脉瘤完全夹闭和穿支动脉通畅性充满挑战。本研究的目的是评估与手术并发症相关的危险因素，即术中动脉瘤破裂（IOAR）、夹闭失败和脑卒中。
J Neurol Surg A Cent Eur Neurosurg 2021; 82(05): 410-416
DOI: 10.1055/s-0040-1721004
Original Article
Świątnicki et al.
结果
图1：动脉瘤体积ROC曲线。系数=0.43。曲线下面积（AUC）为0.644，表明动脉瘤大小对预测动脉瘤残留和/或脑缺血具有足够的诊断价值。临界值的敏感性和特异性分别为0.75和0.675。
图2：术中动脉瘤破裂（IOAR）的预测指标ROC曲线。截止值为7mm，系数=0.44。AUC为0.759，表明动脉瘤大小作为IOAR预测指标具有令人满意的诊断价值。该方法的敏感性和特异性分别为0.857和0.579。
表1：多元回归模型的术中动脉瘤破裂、动脉瘤残留和脑缺血的独立预测因子
讨论
在目前的研究中，动脉瘤体积（≥9mm）和不规则的动脉瘤形状分别与13.6%和17.3%的脑缺血和动脉瘤残留相关。27%的患者出现IOAR，其相关预测因素为年龄和动脉瘤体积（≥7mm）。而不规则的动脉瘤穹顶形状作为术后动脉瘤残留的预测因子在以前的文献中没有报道过。
术后脑卒中与多种因素有关，除于手术操作相关问题外还有血管痉挛导致的缺血等因素。为了排除可能与血管痉挛有关的脑梗死，此研究仅进一步分析术后48-72小时内出现的缺血卒中。动脉瘤手术后缺血性并发症的危险因素是多方面的，包括较高的发病年龄、既往病史和夹闭情况。一些研究表明，与单纯囊性动脉瘤相比，不规则的穹顶形态是动脉瘤破裂的独立危险因素。《未破裂颅内动脉瘤国际研究》（ISUIA）的作者提出了广泛的动脉瘤形状分类将动脉瘤分为边缘光滑或不规则的单纯囊性动脉瘤和有子囊的动脉瘤以及多叶动脉瘤。后两组的特征是至少有一个额外的动脉瘤囊，因此可总结为多囊性动脉瘤。它们并不罕见，约占所有UIA的30%。此研究将动脉瘤分为两个不同的亚组：穹顶形状光滑的规则动脉瘤和包括子囊、多囊等的不规则动脉瘤。基于多元回归分析，不规则穹顶形状被证明是一个独立危险因素，显著增加术后脑缺血的风险324.2%（OR:4.242；95%CI:1.376–8.252；p=0.003）。≥9mm的动脉瘤体积也被确定为预后较差的独立预测因子，随着动脉瘤体积每增加1mm，并发症发生的几率增加15%（OR¼1.150；95%CI:1.063–1.243；p=0）。而患者的年龄、破裂状态和动脉瘤位置没有显示出统计学意义。
尽管越来越多的动脉瘤适合血管内治疗，但显微外科动脉瘤夹闭在载瘤动脉闭塞和降低再出血风险方面具有优势。然而，并非所有病例都能实现动脉瘤的完全夹闭。既往文献中报告的动脉瘤残余的比例介于1.6%和42%之间。术后血管造影显示的残余动脉瘤3.5%-15%呈增长趋势，每年再出血的风险为1.9%。动脉瘤残留的危险因素研究较少，主要与动脉瘤位置相关。Sindou等人表明，在一系列305个动脉瘤中，夹闭不全的唯一显著预测因素是动脉瘤体积。动脉瘤位置（大脑前动脉[ACA]>颈内动脉[ICA]>后循环>大脑中动脉（MCA）和体积>12 mm是需要再治疗的残余动脉瘤的重要危险因素。此外，根据该研究，动脉瘤残余生长的唯一预测因素是患者年龄，年轻患者（≤45岁）的残余生长率较高。在本研究中，使用多变量logistic回归分析评估了夹闭失败的几个危险因素，只有≥9mm的动脉瘤体积和不规则的穹顶形状被证明具有独立预测价值。
IOAR是动脉瘤夹闭术中相对常见的并发症。根据文献，破裂动脉瘤夹闭发生率为6-40%，未破裂动脉瘤夹闭发生率为1-20%。，IOAR被确定为择期手术后动脉瘤残留和脑缺血的独立预测因子，也是蛛网膜下腔出血（SAH）患者预后不良的一个因素。根据文献，动脉瘤术中破裂的风险因素包括破裂状态、蛛网膜下腔出血的初始严重程度、蛛网膜下腔出血后的手术时机、动脉瘤的位置和外科医生的经验。最近研究发现前交通动脉（AComA）复合体的位置、动脉瘤的大小和破裂状态是IOAR的独立预测因子。破裂状态增加了术中破裂的风险10.46倍，穹顶尺寸每增加1mm增加1.05倍，AComA复合体中动脉瘤位置增加2.17倍。动脉瘤大小每增加7mm以上1mm，IOAR风险就会增加20.5%（OR:1.205；95%CI:1.105–1.314；p=0）。较高的患者年龄也与IOAR显著相关；然而，在包括ROC曲线在内的更详细分析中，确定的截止值在统计学上并不显著（p=0.158）。这可能与统计上的样本量不足有关。
临床建议
动脉瘤夹闭术后动脉瘤残留和/或脑缺血与动脉瘤大小和不规则穹顶形状独立相关。超过临界值（9mm）的每毫米尺寸都会增加15%的并发症风险，而不规则的穹顶形状会增加3倍以上的风险。此外，IOAR预测因素包括动脉瘤大小和患者年龄。
