早在20世纪就有临床使用普通肝素 (UFH) 及低分子量肝素 (LMWH) 的记录，UFH 通过结合抗凝血酶来，增强后者对活化凝血因子的抑制作用。此外，华法林通过抑制维生素K依赖的凝血因子II、VII、IX 和 X 的合成来起到抗凝作用。最近，直接口服抗凝剂 (DOAC)也在临床开始应用，例如阿哌沙班、利伐沙班、依度沙班和达比加群等。尽管抗凝治疗对于预防缺血性卒中有效，但它有可能导致或恶化出血性中风。脑出血 (ICH) 的发生率为每年 24.6 /10万人，对于具有易发生脑出血的潜在疾病（如脑淀粉样血管病等）的患者，作出是否开始抗凝治疗的决策非常艰难。在这里，我们讨论了与在急性神经系统疾病患者中使用抗凝剂相关的适应症、安全性等。

目前关于抗凝的适应症包括非瓣膜性房颤、不明原因栓塞性卒中、颅内动脉狭窄、颅内动脉夹层、脑静脉窦血栓形成等患者。

对于抗凝治疗的安全性从以下方面考虑：

1、脑出血的风险

一项针对50岁以上患者的早期回顾性研究发现，与普通人群相比，服用口服抗凝剂的患者发生脑出血的风险增加了 10 倍。此外，2004 年的一项研究对 435 名 55 岁以上患者的研究发现，服用华法林的患者在 3 个月内死于脑出血的风险增加了一倍。一项荟萃分析发现，与服用华法林的患者相比，服用 DOACs 的患者发生致命性出血的相对风险降低了 47%。

2、脑出血后缺血性卒中预防开始或重新开始抗凝治疗的决策

衡量重新开始抗凝治疗后脑出血（ICH）复发的风险与停用抗凝治疗后发生缺血性卒中的风险可能具有挑战性。事实上，最近的一项研究发现，在 ICH 后的前 6 个月内，老年患者发生动脉缺血性事件（包括缺血性卒中）的风险显着增加。目前没有房颤合并脑出血时何时开始抗凝治疗的明确指南。然而，瑞典的一项纵向观察研究发现，出血后 7-8 周是一个比较的理想时间，同时在 3 年的随访期内，血栓事件风险显着降低相关，但不会增加出血事件。在开始抗凝前或脑出血恢复后完善磁共振成像 (MRI)检查，可帮助确定抗凝的安全性。皮质浅表铁质沉积症是脑淀粉样血管病患者出血的一个重要危险因素。 

磁敏感加权磁共振成像显示，脑淀粉样血管病患者脑叶出血

3、老年患者脑出血后开始或重新开始抗凝预防缺血性卒中的决策

在老年房颤患者中，年龄越大，脑出血后前6个月内发生缺血性卒中的风险也增加，这为使用抗凝治疗提供了证据。一项针对平均年龄83岁的非瓣膜性房颤出现脑出血患者的加拿大研究：在脑出血后开始口服抗凝剂（包括 VKA 和 DOAC），发生缺血性卒中和死亡率均显着降低。老年房颤（AF） 患者使用抗凝剂也与降低痴呆风险有关，尽管目前还没有临床数据证明。

4、缺血性卒中后开始或重新开始抗凝预防缺血性卒中的决策

缺血性卒中后何时恢复或开始抗凝以及使用何种药物仍然是一个有争议的领域。一项针对 1,000 名急性卒中和 AF 患者的前瞻性队列研究发现，在事件发生后 90 天内，缺血性卒中或出血性卒中的复发率很高，口服抗凝剂（华法林与新型口服抗凝剂）可改善患者预后， 此外，对本次研究发现不良临床事件主要发生在急性缺血性中风后的第 4 至 14 天。2018 年的一项荟萃分析将阿哌沙班与华法林、达比加群和利伐沙班进行了比较，发现阿哌沙班安全性最高，其中包括较低的脑出血和胃肠道出血发生率。

5、脑外伤患者抗凝治疗与预后的关系

抗凝治疗与创伤性脑外伤（TBI） 患者的预后相关。一项TBI 患者的回顾性分析，其中 159 名在受伤前接受了华法林抗凝治疗，发现服用华法林的患者的死亡率是未接受抗凝治疗的患者的 6 倍。华法林与 DOAC 对 TBI 后结果的相对影响尚不清楚。

6、中枢神经系统恶性肿瘤对抗凝剂选择的影响

对于中枢神经系统恶性肿瘤患者，必须权衡静脉血栓栓塞 (VTE) 的风险与脑肿块出血的风险。

7、未破裂颅内动脉瘤对抗凝剂选择的影响

一项调查服用全身抗凝药物的患者动脉瘤破裂风险的回顾性研究发现，抗凝治疗没有增加动脉瘤破裂率风险，但这项研究不包括服用 DOAC 的患者。

8、肾清除功能受损对抗凝剂选择的影响

一项针对需要口服抗凝剂的慢性肾病患者的荟萃分析发现，与华法林相比，使用 DOAC 的安全性和有效性更佳；接受 Xa 因子抑制剂治疗的患者中风、死亡、脑出血和大出血的风险降低。

在妊娠期间使用的抗凝药物极具挑战性。人群研究表明在妊娠晚期，血栓形成的风险最大，并且直到产后 8 周雨血栓形成相关的因子才恢复正常。低分子肝素（LMWH ）是房颤或血栓栓塞性疾病孕妇的首选抗凝剂。

因为要考虑到血栓形成前危险因素、基础疾病之间的相互作用及出血风险等，因此抗凝治疗更需要个体化治疗，结合患者的情况选择合适的抗凝药物。随着新的抗凝药物逆转剂的出现，为抗凝药物在临床可有更广范围的应用提供了可能。

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