糖尿病神经病变是糖尿病最常见的慢性并发症。常见的类型为远端对称性多发性神经病（DSPN），其次为自主神经病。DSPN表现为疼痛和感觉异常。严重的神经痛影响糖尿病患者的生活质量，因此建议部分患者可进行药物疼痛管理。本文的重点是远端对称性多发性神经病（DSPN）的临床表现、筛查和治疗。

DSPN一般表现为对称性多发性感觉神经病变，最开始影响下肢远端，随着疾病的进展，逐渐向上发展，形成典型的“袜套样”和“手套样”感觉。随着疾病进展，也会出现运动障碍。最常见的症状表现为疼痛和感觉异常。糖尿病患者会出现DSPN导致的疼痛表现为灼痛、电击样痛和锐痛，通常夜间症状明显，部分患者自诉为感觉丧失、发麻、步态不稳等症状。糖尿病神经病变可能会出现足部感觉减退，如果未被识别且未实施预防性足部护理，则患者有足部受伤的危险，造成足部溃疡。

糖尿病神经病变中的自主神经功能障碍同样也对患者生活质量有显着影响。胃肠道和泌尿生殖系统的自主神经受累可能与糖尿病周围神经病变的程度有关。胃肠道表现在食管动力障碍、胃食管反流、胃轻瘫等，也可能会影响药物吸收。尿生殖道自主神经病变表现为性功能障碍和膀胱功能障碍。

DSPN的诊断主要是依靠临床症状和体征，但在临床表现不典型、诊断不明或疑有其他病因时，建议患者进行神经电生理检查评估。床边测试更侧重于感觉检查，包括振动觉、压力觉、针刺痛觉、温度觉（温或冷）。振动觉的减退可能提示早期潜在神经病变，试验一般采用128Hz音叉，询问患者能否感受到音叉的振动、持续的时间，检查时需与正常处对比。足部检查应包括评估外周搏动、皮肤温度变化、肿胀、红斑、明显溃疡、足部畸形等。10g单纤维尼龙丝检查以评估是否存在足部溃疡及截肢风险。

糖尿病周围神经病检查方法

首先患者具有明确的糖尿病病史，监测糖化血红蛋白、血糖、糖尿等情况；排出其他原因导致的神经病变，包括饮酒情况、甲状腺功能、尿毒症、重金属暴露、维生素（如vit B1、B6、B12、）缺乏、感染（如HIV、丙型肝炎、莱姆病等），这些都需要完成相应的生化检查，必要时完善神经传导测试、脑脊液分析等。

糖尿病周围感觉神经病变的药物治疗

三环类抗抑郁药

属于非选择性单胺摄取抑制剂，可以增加突触内单胺水平来影响下性神经元的活性。阿米替林是最常用的三环类药物。因抗胆碱能和心脏副作用，建议小剂量开始，在能耐受的情况下可每3-7天增加25mg。对于有心脏疾病或者高度怀疑心脏疾病的患者应谨慎使用。NeuPSIG 和 NICE 指南均推荐阿米替林作为治疗糖尿病神经痛的一线药物。

5-羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制剂SNRIs

抗惊厥药

此类药是为电压门控钙离子通道α2‐δ亚基的配体。此类药物包括普瑞巴林、加巴喷丁和卡马西平等。临床上普瑞巴林、加巴喷丁作为治疗神经性疼痛的一线用药。不良反应包括与剂量相关的头晕和镇静等，因此建议小剂量开始用药，并谨慎滴定加量。

阿片类药物

阿片类药物可快速缓解疼痛，因此在社区中通常作为一线用药控制疼痛。但此类药物存在滥用和成瘾等问题，临床上通常作为对一线或二线药物治疗无效患者的用药。曲马多是一种阿片类受体弱激动剂，具有缓解疼痛的作用，同时可以抑制去甲肾上腺素和5‐羟色胺的再摄取。副作用包括便秘、恶心和镇静等。尽管与其他阿片类药物相比，曲马多的滥用可能性较低，但仍存在一定的安全隐患。他喷他多通过激动阿片类受体和抑制去甲肾上腺受体发挥止痛作用，已被证明是治疗糖尿病神经病变的有效镇痛剂。

局部用药：局部外用的辣椒素贴片、利多卡因贴剂已被证明可以减轻疼痛症状，提高患者生活质量。

DSPN 是糖尿病神经病变的最常见形式，严重影响个人生活，应尽早做出诊断和治疗。

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