视路从视网膜神经纤维层起，至枕叶皮质纹状区的视觉中枢为止，包括视网膜、视神经、视交叉、视束、外侧膝状体、视放射和枕叶皮质视中枢。一些轴外肿瘤和动脉瘤可导致视神经、视交叉或视束等视路受压。大部分研究已经证实视觉症状的出现通常为良性病变直接压迫视神经导致，而非浸润侵袭。因此，在这些病例中，手术的主要目的是保留视觉功能，而并非完整切除病变。在此之前，有研究提出了几种手术策略来解除病变对视神经的外部压迫，但尚未具体描述其方法及依据，手术规划应根据病变的生物学特性、起源以及生长和压迫方式来综合考虑。

图1：视神经减压、夹闭床旁动脉瘤。（a） 动脉瘤似乎被右侧视神经所覆盖（b） 镰状韧带切开后（c）咬骨钳进行视神经管去顶术（d）磨除前床突（e）部分磨除视柱后（f）牵拉视神经暴露动脉瘤。

图2：（a）起源于左前床突的轴外肿瘤致同侧视神经向外侧移位（ON），（b）起源于鞍结节/鞍膈的轴外病变确定双侧视神经向外侧移位，（c）起源于垂体柄并向第三脑室和脚间池延伸的病变，视交叉向前和上下移位，以及（d）垂体瘤向视交叉池延伸的一种病变，双侧视交叉移位，从下到上，从内侧到外侧。

对于视神经减压许多研究提出了不同的方法以解除病变对于视神经的直接压迫。经颅入路是首选，可进行充分的环向减压。

鞍旁肿瘤手术治疗的目标应是视神经减压，以最大限度的减少视力损失，并对肿瘤进行大体全切除。一般来说，寻求更大范围的切除需要对视神经牵拉和侵扰操作。在这些情况下，安全保留视路的结构及功能至关重要，手术策略应主要考虑充分游离和解剖视神经，只有在将视神经从周围的骨硬脊膜中充分分离并将其游离到前颅底，才能进行视神经操作，以避免过度拉伸和损伤。

图3：一例68岁患者，患有非分泌性垂体腺瘤，伴有右侧海绵窦内生长（a）。由于进行性肿瘤生长并伴有视力损害，患者通过右额下入路进行肿瘤切除。（b） 镰状韧带识别和（c）切开。（d）视神经平面下的肿瘤用最小的神经牵引完全切除。

床突旁动脉瘤需要处理基底池的重要神经血管结构，如颈内动脉、视神经、动眼神经、大脑前动脉和后交通动脉。夹闭这些动脉瘤通常需要对同侧视神经进行操作，以完全暴露动脉瘤颈和载瘤动脉近端夹闭。这种方法有一定的视神经损伤和术后视力损害的风险。

图4：一例45岁患者，右眼进行性视力障碍伴慢性头痛病史。（a） 影像学检查证实眼动脉动脉瘤压迫视神经。通过右侧眶上入路手术夹闭动脉瘤。（b）基底池分离后，沿镰状韧带切开覆盖前床突的硬脑膜；然后，（c）钻孔，直到视柱（d）露出，咬骨钳咬除。（e） 最后，暴露动脉瘤颈部，（f）允许通过对视神经的最小牵引夹闭动脉瘤。

眼动脉段动脉瘤和垂体上动脉动脉瘤，尤其是>1cm的动脉瘤，常产生占位效应，压迫视神经。尽管可以在颅外对ICA近端控制，但视神经操作是暴露动脉瘤颈的前提。在动脉瘤夹闭之前，有必要进行镰状韧带切开、视神经管去顶、前床突磨除和视柱磨除。动脉瘤的体积越大，这些操作的有效性就越大。在部分病例中，需要磨除视柱并打开远端硬脑膜环，以改善ICA的侧向活动度。后交通段动脉瘤起源于后交通动脉起点和颈内动脉分叉之间的颈内动脉。除非是巨大的动脉瘤，否则不会直接压迫视路。然而，为保证动脉瘤临时夹闭的近端控制，尤其是当近端IC长度小于3mm时，视神经操作是必须的。颈内动脉动脉瘤起源于床突段的内侧壁，位于远端硬脑膜环和眼动脉起点之间，占所有床旁动脉瘤的7%-17%。由于其向内侧突出，应将视神经向内侧和ICA向外侧游离牵拉以充分暴露手术空间。

前床突脑膜瘤是最常见的压迫视神经/视交叉的肿瘤之一。与蝶骨翼脑膜瘤不同，前床突脑膜瘤生长方向指向外侧裂，蝶骨翼脑膜瘤通常向颞叶内侧生长，有时也可向内侧延伸伴同侧视神经或视交叉受压。前床突骨质增生常与这些颅底肿瘤相关，并可能导致视路受压，导致视力损害，其机制可能为慢性缺血和脱髓鞘。从外科手术角度来看：在鞍旁向上方突出的部分；向下延伸的海绵窦/颈动脉部分；向下内侧突出的部分，通常与视神经管相交，导致视神经受压和移位。由于这些肿瘤通常是良性的，手术的首要目标是视神经减压术以保留残余的视觉功能。大多数研究首选标准翼点入路。鞍结节脑膜瘤通常呈前后向生长，导致视交叉受压和向下移位，也可侧方挤压视神经和ICA，并向后挤压下丘脑、漏斗和垂体柄。同时还通过侧向延伸累及视神经管，从而对视神经通路造成双重压迫。

在肿瘤或血管病变导致视路受压的情况下，视神经减压以避免视力受损是手术的主要目的。由于这些病变大多为良性病变，手术全切病变常是次要目标。因此，充分松解游离视神经始终先于肿瘤切除和动脉瘤夹闭。

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