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谵妄的评估和管理 2022-05-23
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#Thieme未来星计划荣誉推出神经病学专题,我们将与未来星计划的小伙伴们持续推荐解读与神经病学相关的论文与研究,欢迎关注。同时,欢迎感兴趣的小伙伴加入我们。

本期推荐 & 解读  BY

刘梦真 | 首都医科大学

↓ 神经病学专题丨10

谵妄是多种原因引起的一过性意识混乱状态,主要特征为意识障碍和认知功能改变。谵妄亦被称为急性意识错乱、精神状态改变和中毒性代谢性脑病。

《美国精神障碍诊断与统计手册》第5版(DSM-5)5中,谵妄的正式定义是:突发的严重注意力和意识障碍,并呈波动趋势。目前谵妄一般分为三种临床亚型活动过度型谵妄、活动减少型谵妄、混合型谵妄。活动过度型谵妄患者有明显的烦躁不安、易激惹、突发攻击、幻觉和胡言乱语等症状,活动减少型谵妄患者主要症状为嗜睡、沉默不语、安静不动和认知分离,常为临床忽视。混合型谵妄兼有高活动型和低活动型谵妄的部分临床特点。

Semin Neurol 2021; 41(05): 572-587
DOI: 10.1055/s-0041-1733791

Review Article

Evaluation and Management of Delirium
谵妄的评估和管理

Sophia L. RyanEyal Y. Kimchi

传统教科书认为,谵妄是一过性反应,但是,越来越多的文献表明,事实并非总是如此。一项系统综述显示,分别有45%和33%的患者在出院时和出院1个月后仍存在住院期间的新发谵妄。此外,大约1/3的谵妄患者在病情恢复后的2周仍出现创伤后应激障碍(PTSD)的症状和体征,并且发生PTSD的机会与谵妄的严重程度有关。在老年住院患者中,谵妄极其常见,在重症监护病人谵妄的患病率接近82%。

谵妄的危险因素分为两类:易感因素和诱发因素。最常见的易感因素包括老年、痴呆(往往未得临床确诊),此外身体状况差、视力和听力低下、抑郁症状、酗酒等业余谵妄风险增高相关。最常报道的诱发因素包括药物(尤其是镇静催眠药和抗胆碱能药)、手术、麻醉、疼痛程度高、贫血、感染、急性疾病和慢性病急性加重等。患者存在的易感因素越多,所需的诱发因素则越少。

尽管进行了大量研究,但是目前对谵妄的病理生理机制尚不明确。谵妄发病被认为与神经递质、炎症和慢性应激有关。最常发生神经递质失衡的是胆碱能神经递质的缺乏和多巴胺过量。

评估


谵妄的鉴别诊断应考虑痴呆、抑郁及急性精神疾病综合征,这些综合征常合并发病。若患者初诊谵妄,下一步就是确定谵妄的病因,需对患者立即进行适当评估。根据病史、体格检查及神经系统检查的情况选择实验室及影像学检查。常规检查包括全血细胞计数、电解质、血尿素氮和肌酐检测。尿分析、尿培养、肝功能检查、胸部X线检查以及心电图也常常有所助益。某些情况下,一些其他检查也有用,包括血液及尿液毒理学检查、血液培养、动脉血气分析(如怀疑高碳酸血症)、脑部影像学检查(头部创伤或新的局灶性神经系统发现)、腰椎穿刺(如有提示脑膜炎或脑炎的发现)以及脑电图(如怀疑惊厥发作)。

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诊断


急性意识改变和注意力受损是诊断谵妄的必要条件。此外其他认知领域也可能受到影响,包括记忆力、定向力、复杂语言、视空间和执行能力。谵妄的诊断有各种诊断标准,其中DSM⁃5 是目前诊断谵妄的金标准,此外临床上也有其他筛查手段,如识错乱评估方法(CAM)。

CAM评估根据患者是否存在以下4项特征诊断谵妄:(1)精神状态急剧变化伴波动过程(2)注意力不集中(3)思维瓦解(4)意识水平改变。此外还包括重症监护病房意识错乱评估方法(CAM-ICU)、急诊患者意识错乱简短评估方法(bCAM)以及家庭版意识评估量表(FAM- CAM)。快速筛查方案的应用可简化谵妄的标准诊断流程,有助于谵妄的早期发现与管理。测试患者持续注意力也是评估谵妄的关键方法,包括逆序数字广度测验等。

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床边测试注意力方法的敏感性与特异性

管理


非药物干预措施是管理谵妄患者行为问题的基石。包括睡眠/觉醒障碍、感觉障碍(视力和听力)、定向力障碍、疼痛、电解质紊乱及无法活动等诱发因素的管理。尽管人们对预防和管理谵妄的药物很感兴趣,但是美国食品药品监督管理局(FDA)尚未批准任何用于治疗谵妄的药物。一般来说,对于老年患者,增加药物可能会加重谵妄。对于口头安慰无效,令患者痛苦的知觉障碍或妄想,或者对患者或其他人有危险的行为,可能需要使用药物治疗。苯二氮䓬类药物应在出现特定适应证时使用,如与酒精或苯二氮䓬类药物戒断相关的谵妄,针对这类患者也可预防性给药。对于激动型谵妄,通常采用静脉注射氟哌啶醇(除外帕金森患者和既往有锥体外系症状患者)。因为痴呆患者发生脑血管事件(例如卒中)和死亡的风险增加,因此所有非典型抗精神病药物应使用“黑框”警告。氟哌啶醇亦有FDA“黑框”警告。初始剂量应从小剂量开始,这可能会降低不良反应的发生,随后可根据需要给药。患者长期服用抗精神病药可导致发生不良反应的机会增加,因此应尽早停药。对于PD患者,通常首先通过减少抗帕金森药物来治疗躁动。既往研究表明,Pimavanserin对帕金森病患者的精神症状安全有效。同样,氯氮平已被证明可有效治疗继发于帕金森病的精神病而不会加剧运动症状,但也可能出现粒细胞缺乏症等严重副作用。

疼痛是引起重症患者谵妄的重要原因。缓解患者疼痛是降低谵妄发生率行之有效的方法之一,尽量减少使用阿片类药物。此外,右美托咪啶是一种高选择性α2肾上腺素受体激动剂,可以发挥镇静作用。其主要副作用包括低血压和心动过缓等。

总体而言,与任何其他类型的器官衰竭一样,谵妄(即急性脑衰竭)的管理需要规范化的支持性护理。谵妄需要了解基线认知功能、考虑易感和诱发因素及神经损伤。与所有器官衰竭一样,谵妄的管理需要多因素的管理,降低患者死亡率。


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