卒中后疼痛（PSP）包括卒中后肩痛（PSSP）、卒中后中枢痛（CPSP）、痉挛性疼痛、复杂性区域疼痛综合征（CRPS）和卒中后头痛等。疼痛的持续存在不仅使患者无法有效配合功能康复训练，而且还严重影响着患者的生活质量，部分患者可产生抑郁、焦虑等精神异常。然而，由于中风后患者出现认知或语言交流障碍，PSP经常被忽略。

脑卒中后疼痛的病理生理及治疗

CPSP指卒中后发生的中枢性疼痛，这种疼痛表现酸痛、钝痛、刺痛、灼烧痛等。发病率1-12%，通常发生于卒中后1-6个月。CPSP主要表现为受损肢体远端的疼痛为主。CPSP既可以表现为自发性疼痛，也可表现为诱发性疼痛。诱发疼痛是由对刺激的敏感性增加（感觉过敏）引起的，包括由非疼痛刺激引起的疼痛（异常性疼痛）和对疼痛刺激的敏感性增加（痛觉过敏）。自发性疼痛表现为持续性疼痛或间歇性疼痛，与刺激无关。丘脑和/或脊髓丘脑束通路出现神经损害，都可能产生CPSP。2012年，Hong等人的研究表明，脊髓丘脑束部分损害的患者CPSP的患病率高于脊髓丘脑束完全损害者。目前临床的治疗包括药物治疗和非药物治疗两类。药物治疗包括三环类抗抑郁药、选择性 5-羟色胺再摄取抑制剂和抗癫痫药（如加巴喷丁、普瑞巴林和拉莫三嗪）等可有效控制 CPSP。非药物治疗包括脑深部刺激（DBS）和重复经颅磁刺激（rTMS）。既往研究发现DBS治疗CPSP的成功率可达50%。

CRPS是一种持续性的疼痛状态，通常以四肢疼痛为主要表现，并伴有痛觉过敏或超敏、血管舒缩功能异常（包括水肿、皮肤颜色改变）、活动范围受限等。CRPS分为两种类型：CRPS-I 型（又称反射性交感营养不良）和CRPS-II 型（又称灼性神经痛）。大多数卒中患者被归类为CRPS-I型。2013年制定了新的诊断标准，即“Budapest criteria（布达佩斯标准）”，是CRPS诊断的现行标准。

Budapest criteria（布达佩斯标准）

在CPSP的发生发展过程中，炎症可能在发病机制中发挥重要的作用，患者可口服非甾体类抗炎药物或短疗程的糖皮质激素，有利于缓解疼痛、促进炎症吸收。另外，神经病理性疼痛是CRPS患者的主要发病机制之一，因而抗癫痫药物和三环类抗抑郁药物也被用于CRPS患者 。此外局部应用交感神经阻滞可有效控制CRPS症状。除了药物治疗外，联合主动或被动运动、按摩等辅助疗法也可以缓解CRPS症状。

有大约75%的卒中患者会出现肩关节的疼痛，通常发生在脑卒中后3周左右。尽管大多数患者在6个月内疼痛症状可完全好转，但仍有20%的患者诉持续性肩痛。目前已知肩痛会导致功能恢复不良。肩痛的发生可能为多因素，可能涉及盂肱关节半脱位、撞击、肩袖撕裂、二头肌腱炎和盂肱关节囊炎等。肩关节的关节囊较薄弱，主要依靠肌肉和韧带来保持稳定。因此，该弱点可导致盂肱关节的不稳定，造成撞击、肩袖撕裂。此外，卒中后上肢肌张力低会导致盂肱半脱位也会导致肩痛。早期预防是处理PSSP的关键，在尚处软瘫期时予以关节活动训练、肩部吊带、良肢位摆放等，可明显改善PSSP的预后。然而固定是肩关节囊粘连或肩关节挛缩的主要危险因素，因此不推荐长期使用吊带。关于药物治疗，若不存禁忌证，口服非甾体类消炎镇痛药、阿片类药物和解痉药物对于治疗PSSP是十分有效的。对于口服药物无效的患者，关节内注射皮质类固醇激素可改善疼痛症状，这可能与抗炎有关。一项研究通过在超声引导下对30例PSSP患者进行关节腔内注射糖皮质激素，注射后患者上肢运动功能和肩痛明显改善。此外，注射肉毒杆菌也可改善肩痛。经皮神经肌肉电刺激（TENS）和重复经颅磁刺激 (rTMS)也可用来来控制肩部疼痛。然而目前关于此项研究较少，因此很难得出长期减轻疼痛的结论。

大约65%的卒中患者会发生痉挛性疼痛，可能与上运动神经元损伤后反射活动过度兴奋有关。目前口服解痉药是治疗卒中后痉挛性疼痛的一线药物，包括GABA受体激动剂（巴氯芬、丹曲林钠和苯二氮卓类药物）和阿尔法2受体激动剂（盐酸替扎尼定、可乐定）。此类药物副作用包括疲劳、口感、癫痫发作和肝功能异常等。肌内注射肉毒素、神经肌肉电刺激、rTMS、矫形器等也可改善痉挛性疼痛 。

据估计，约10％的卒中后患者会出现慢性头痛。最常见的是紧张性头痛（50%），其次是偏头痛（31%）。卒中后持续性头痛可能与患者焦虑、抑郁情绪有关。目前认为主要的潜在机制是三叉神经血管系统受刺激。根据推定的头痛类型选择治疗策略，与非卒中头痛患者的治疗策略相似。用于治疗卒中后偏头痛患者的口服药物包括非甾体抗炎药和止吐药，尽量避免使用具有收缩血管的麦角衍生物和 5-羟色胺受体激动剂。对于紧张性头痛，可以使用布洛芬、非甾体类抗炎药和其他口服镇痛药。此外，注射肉毒杆菌/认知行为疗法、生物反馈和锻炼等方法也可以缓解卒中后头痛。

无论采取何种治疗方案，认真评估和早期干预治疗PSP对患者卒中后康复和改善生活质量均有好处。

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