1900年，Franz Koenig首次通过经腭-蝶入路进行垂体窝的解剖研究。但在之后的几年内并未受到医学界的认可，甚至在此基础上的入路改良也未得到推广。最近的研究讨论了一种经口-腭入路进行颅底肿瘤肿瘤切除的方法，在大约25年的时间里，作者团队使用并改进了这一入路，进行筛窦-蝶骨-斜坡区和颅底肿瘤的切除。此入路在不分离或切开软腭的情况下，修复内侧骨性结构、硬腭后三分之一、犁骨、蝶窦和鞍底，同时可保留鼻粘膜的完整性，并对局部解剖造成最小的损伤。在成人中，入路长度为40-50 mm，是传统经蝶垂体切除手术所需长度的一半，但足以进行安全、有效的解剖及肿瘤切除，并且出血量较常规经鼻内镜手术少。

图1：（A） 鼻中线和（B）腭部，具有标志性结构、血管营养和神经支配，即ss：蝶窦；av:ala vomeris；pbv：犁的垂直叶片；hp：硬腭和鼻嵴；ppm：上颌腭突；phop：腭骨水平部；mps：腭中缝；tps：腭横缝；fpm：腭大孔；fi：切牙孔；aea：筛前动脉；pea：筛后动脉；npa：鼻腭动脉；npn：鼻腭神经；pma：腭大动脉；pmia：腭小动脉；腭大神经。（C） 腭入口区（20 mm* 20 mm）。（D）与经典经蝶垂体切除术的比较：经腭入路长度为经鼻蝶入路的1/2。

图2：手术切口标记及处理。（A） 用肾上腺素溶液浸润粘膜前和（B）后。（C） 以腭中央窝（fp）和腭中缝（rp）为切口参考的前腭标记（pm）。（D） 切口线：中线粘膜较厚时呈倒U形（前细线）；大多数其他情况下为M形（粗线）。

图3：腭入口区切开和解剖。（A） 腭裂切口。（B） 口腔粘膜剥离术。（C） 通过在犁体两侧和腭切除区底部钻的孔解剖鼻粘膜。（D） 切割后提起骨头。

图4：犁骨剥离。（A） 提起腭骨使犁刃可见。（B） 犁叶和翼两侧的中隔粘膜解剖。（C） 设计了专用牵开器。（D） 插入内镜可以看到犁翼，然后可以用凿子或钻头切割。

图5：缝合。（A） 粘膜合成采用8-10根单缝线，每侧4-5根，重点放在前外侧和外侧区域，其中大部分张力必须集中。由于前部粘膜相对较薄，缝线必须仅用于保持边缘在一起，而不施加任何张力。（B） 在某些情况下，切除前内侧粘膜的V形部分可能比较方便。（C，D）发生口鼻瘘时的一些矫正选择。

在全麻和口腔插管的后，头部略微伸展，面部朝医生旋转，以便术者从更舒适的坐姿直接观察硬腭。首先，消毒铺巾后用McIvor口塞将嘴张开，露出硬腭。上腭的形状和大小可能会妨碍手术器械的进入，理想的入口足够大且与中线对称。为了减少出血，使用注射器向硬腭外侧部和两侧腭大孔附近注射1-2ml 1:200000肾上腺素溶液，注意不要刺穿或损伤腭大动脉。然后在软腭中央区域与硬腭交界处用1-2ml 1:200000肾上腺素溶液浸润软腭中央区域，直到“腭入口区”出现足够的缺血或苍白。

然后以腭中缝为中线，腭中央凹为后界，标记两个前角和切口中间部。目标是获得约20 mm-20 mm的方形切口。如果中线前部粘膜较厚（约2 mm），则可以进行倒U形切口，最好是M形切口。切口基线必须与硬腭的后界一致。切口避免向外侧过度延伸，以免切断腭大动脉。硬腭粘膜必须由前向后解剖，直至其后缘。在解剖过程中，用肾上腺素溶液湿润的棉球可以控制小出血；对于较大的出血，可通过肾上腺素溶液渗透和压迫来实现止血。止血时较少需要双极电凝，因为腭大动脉或其主要分支的凝固可导致腭部缺血坏死。充分分离暴露后，在中线磨出孔口，直到暴露双侧鼻中隔和鼻粘膜。然后在切口的一个前外侧角再钻两个孔，以暴露鼻粘膜，解剖犁骨两侧和鼻窝底的鼻粘膜。使用咬骨钳沿着切口咬除周围碎骨。之后解剖垂直犁刃两侧的粘膜，直到与蝶骨嵴重叠的犁翼暴露出来。需避免鼻粘膜损伤，如果发生严重撕裂，应使用3/0缝线将损伤边缘缝合以减少撕裂。当犁翼被移除后，即可暴露蝶窦的入口区域。沿着与通路相同的方向钻孔，可以移除位于该通路上的窦中隔，从而打开蝶鞍并暴露肿瘤。在某些情况下，肿瘤已经下降到蝶窦。然后肿瘤囊行X形切口，小心地刮取其内容物。双极电凝可用于止血，以切除肿瘤的实体部分。为了更安全地切除肿瘤，可使用内镜检查其周围是否存在重要结构，如颈动脉，视神经和视交叉。由于此入路蝶鞍和蝶窦底的开口很小，很少需要重建蝶鞍，但这可以由外科医生决定，甚至可以使用生物组织胶。作者更倾向于重复使用犁翼，蝶窦内放置速即纱，并加压填充凝胶泡沫。此外，犁刃的骨骼碎片被放在两块薄薄的凝胶泡沫板之间，并将其压回。为了确保解剖愈合，使用剥离子将鼻中隔粘膜向中线挤压。在另一侧重复该过程。腭骨瓣恢复到其位于鼻粘膜上方的解剖位置，内衬速即纱或薄的明胶海绵。

缝合是此入路的关键步骤之一。腭粘膜每侧用4-5根的3/0缝线缝合，使所有张力作用于外侧和前外侧区域。在粘膜较薄的前部区域，缝合线必须保持边缘在充分贴合，而不施加张力。如果有撕裂或坏死的可能，M形皮瓣的角可以向内侧旋转，以便去除前内侧区域的薄组织。如果在缝合后不久发生缺血，则必须移除缝合线并重新缝合。术后为预防颅内积气和脑膜炎，禁止患者在术后至少两周内擤鼻涕及吸入药物。并同时使用腭部保护器进行切口保护及固定。

经腭入路提供了一个直径约为2cm的近乎圆形的术野，手术入路长度约为4-5cm，是传统经蝶入路所需长度的一半。手术维持了血管、神经、粘膜和几乎所有鼻窝结构的完整性。术后鼻镜检查或MRI检查显示鼻窝粘膜和结构无重大损伤。最初，作者采用倒U形切口，但因粘膜较薄，切口前内侧出现裂开。采用M形切口，采用更合适的缝线及缝合方法，改善切口前区域（粘膜较薄）的血供，并允许所有缝线张力向侧面（粘膜较厚）施加，避免了切口裂开。术后使用上颌义齿的患者愈合更快、更规则、更安全。因此，要求大多数患者（88.2%）使用义齿或腭部保护器。在所有裂开和/或口鼻瘘管的病例中，指导患者使用腭部保护器以减少不适。

显微镜和/或内镜辅助下经腭部蝶窦切除垂体肿瘤是一种有效、安全的方法，此入路同样适用于伴有轴外扩张的不对称鞍上肿瘤。该技术提供的通路与肿瘤基底对齐，路径更短，可直接显示肿瘤。并且术后不适感低，住院周期缩短，可在熟悉颚部解剖后将此入路广泛应用于临床。

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