颞下窝（ITF）因其位置和与周围解剖结构的特殊性受到神经外科、耳鼻喉科和颌面外科的关注。近年来，侧颅底外科发展较快，以Fisch的颞下窝入路最为著名，此入路奠定了侧颅底外科手术的基础。各科学者在此基础上作了进一步改良，形成了一系列新的颅底入路，以适应不同颅底区域的手术显露需要。目前，扩大内镜鼻腔入路为不同颅底病变的治疗提供了一种较传统开放式入路创伤小的替代方法。ITF入路依赖于内镜下经鼻翼状突入路（EETA）的外侧扩大切除暴露，切除翼突外侧部分。后一步用于暴露ITF的后部，该部分包扩卵圆孔和下颌神经（V3）。但是，EETA对远外侧ITF的暴露有限，可以通过一些额外的手段以暴露远外侧ITF，如扩大内上颌切除（MM）、内镜辅助的前内上颌窦切开术Denker's入路（DA）、经鼻中隔入路和内镜辅助的下颌下前上颌窦切开术。

本研究旨在描述一种内镜辅助下的ITF外侧入路，此入路具有更高的手术自由度和操作空间。与EETA相比，这项新技术提供了一种不同的进入ITF的方法，不但可以单独使用，也可以与其他微创方法结合使用，形成多通道手术策略。

内窥镜辅助经颞窝入路（TTFA），在颞区做问号切口，进行颞肌分离，避免面神经额颞支损伤。向下分离至颧弓，然后进行颧骨骨膜下分离。颞肌筋膜和肌肉沿其上止点切开，并从颞窝骨膜下分离，以保留其神经血管供应。之后对ITF进行内镜下解剖，分离翼外肌，暴露与上颌窦后壁和翼腭裂相关的ITF前部。去除上颌后脂肪，分离并识别上颌内动脉（IMA）及其分支，上颌神经（V2）位于翼上颌裂IMA正上方，沿着其走行和分支到达眶下裂。切除翼外肌暴露ITF后部，进一步游离暴露卵圆孔、V3及其分支、IMA近段及其分支、棘孔和蝶骨嵴。

颞下窝内镜下经鼻入路：首先进行下鼻甲和中鼻甲切除术、筛窦切除术和蝶窦切除术，切除至鼻泪管前方到腭骨垂直板后方1mm的距离，识别蝶腭动脉和蝶腭孔。然后钻取腭骨的眶突，然后切除上颌窦后壁相邻的骨质。切开覆盖的骨膜，暴露分离翼腭窝，确定其神经血管结构。在翼外板和翼突基部外侧钻孔后，暴露卵圆孔和V3，为了进行内镜辅助的DA，从鼻泪管向前分离至上颌骨上颌支和梨状孔。骨膜下剥离暴露上颌窦前壁和眶下神经血管，磨除梨状孔和眶下孔内侧上颌窦相邻前壁。

图1：(A)颞部问号状皮肤切口，始于耳屏下端前方，止于颞部发际线后方。(B)颞肌筋膜骨膜下分离后颧弓外露。（C）颞肌骨膜下分离

图2：内镜辅助经颞窝入路示意图（右侧），使用45度角杆透镜内镜，如图所示，沿着蝶骨大翼外侧表面的斜坡引入。四个方向箭头用于指示四个解剖方向（A，前；C，颅骨；N，颈部；P，后）。（A） 翼外肌从颅底分离。（B） 上颌后脂肪切除后颞下前窝（ITF）的内容物。（C） 翼外肌切除后后部ITF的内容物。

侧方或前方的开放手术入路一直是治疗不同ITF病变的标准。近几十年来，使用扩大内镜下经鼻入路治疗ITF的趋势正在增加，此方法提供了一种侵入性更小的选择，对周围正常结构的损伤最小，术后愈合更好。然而，经鼻内镜技术有其缺点和局限性：经鼻内镜进入ITF需要切除翼外板和翼外肌，以暴露包含卵圆孔的后部，此操作可能导致术后三角肌萎缩、干眼和/或腭部感觉减退。并且，在暴露远外侧ITF操时，经鼻入路可操作性受到更多的空间限制。在此，作者提出了一种新的内镜辅助下通过颞肌从颞窝向下分离到颅底的外侧入路对比分析了该技术与内镜下经鼻入路（MM和DA）在ITF中暴露的手术区域和卵圆孔的手术自由度。

颞肌从颞窝的分离提供了通过有限的操作和无需钻孔直接短距离进入ITF的途径。并且，已建立的颅底骨窗足够大，允许内镜操作的空间，认为是控制可能从翼外静脉丛、翼外肌、颌内动脉本身和/或其分支出血的关键优势。比较卵圆孔处三种入路的手术自由度，观察到外侧入路为器械提供了最大的工作区域。前入路和侧入路在手术自由度上的巨大差异主要是由于侧入路的尺寸比经鼻腔空间大得多。关于外侧入路，蝶骨大翼的下表面被作为扩大入路的解剖标志，从眶下裂前方到蝶骨棘后方，从颞下嵴内侧到腭帆张肌内侧，表明侧方入路可用于治疗ITF极度延伸的病变。

尽管这种新的外侧入路具有明显的优势，但需要分离颞肌延长的颞部切口。颞部不适当的解剖可能损伤面神经的额颞支，并可能导致颞肌离断和萎缩。此外，翼外肌的广泛切除可导致三角肌和咀嚼功能障碍。

此研究证明了内镜辅助下颞下窝外侧入路可行性，可以直接暴露并扩大ITF。侧方入路为ITF的后部提供了一个开阔的操作空间。此方法可以单独用于原发性ITF病变，也可以与经鼻入路结合用于从鼻或鼻咽向外侵袭生长的病变。然而，该方法的有效性和安全性需要进一步的临床验证。

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