Internal Endoconduit Technique during Transcatheter Aortic Valve Implantation
经导管主动脉瓣置换术中的导管内技术
Sakai et al.
**中文内容仅供参考，一切以英文原文为准。
经股动脉入路是侵入性最小的经导管主动脉瓣置换（TAVI）入路，但要求髂股动脉直径超过5毫米。本文作者报告了一例通过“导管内技术”进行经股动脉 TAVI 的病例，该技术被认为是一种安全有效的胸主动脉腔内修复扩张术。本文作者可以在不损伤髂动脉的情况下输送导管，并成功进行了经股动脉 TAVI。
前言
对患有严重主动脉瓣狭窄的高危患者来说，经股动脉入路 (TF) 进行的经导管主动脉瓣置换术 (TAVI) 是侵入性最小的治疗方法。然而，TF-TAVI要求髂股动脉的直径超过5毫米，并且髂股血管损伤是最常见的血管并发症。本文作者报告了一例使用“导管内技术”成功实施局部入路进行TF-TAVI 的病例，该技术被认为是一种安全有效的胸主动脉腔内修复 扩张术 (TEVAR)。
病例描述
患者，81岁，女性（体表面积1.36平方米），因重度主动脉瓣狭窄入院。主动脉瓣平均压力梯度为57 mmHg，最大血流速度为4.3 m/s，有效孔径面积指数为0.29 cm2 /m2。合并症包括左肺癌（计划进行治疗）、糖尿病以及 59 岁时的脑梗塞病史。脑血管和颈部血管磁共振血管造影显示左侧颈内动脉虹吸段狭窄。该患者处于接受传统主动脉瓣置换术的高风险分层（欧洲评分 10.05%，胸外科医生协会评分 8.80%）。
计算机断层扫描显示主动脉环和主动脉窦的解剖结构适合进行TAVI。但所有的通路动脉都有缺陷：升主动脉瓷化，左锁骨下动脉狭窄（最小直径<5mm，近端点状钙化），双侧髂动脉狭窄且广泛钙化（最小直径<5mm）（►图1） 。踝臂压力指数右侧为0.46，左侧为0.44。
图1. 计算机断层扫描显示升主动脉瓷化 (A)左锁骨下动脉 (B) 狭窄伴点状钙化（箭头），双侧髂动脉 (C) 狭窄伴广泛钙化。
经心尖入路需要切开左侧胸廓，对计划进行左肺手术的患者不利。因此，作者选择采用球囊前扩张右髂动脉的TF入路。计划使用26毫米 CoreValve Evolut R（美国明尼苏达州明尼阿波利斯美敦力制）进行TF-TAVI。
该手术在全身麻醉下进行：即使使用6mm和7mm球囊扩张右髂动脉后，14F鞘和内联鞘仍无法通过髂动脉狭窄处。由于12 F鞘是可以穿过右髂动脉的最大鞘，本文作者决定使用导管内技术。使用的覆膜支架长7厘米，近端直径为 16 毫米，远端直径为 10 毫米（W.L. Gore & Assoc，弗拉格斯塔夫，亚利桑那州，美国制），其设计用于腹主动脉下段修复时作为髂动脉延长段，从右侧髂总动脉部署到髂外动脉。 8 毫米球囊血管成形术延长了展开的覆膜支架，且无髂动脉破裂。18F鞘得以通过导管穿过右髂动脉。输送系统通过 18 F 鞘管顺利插入主动脉瓣，并成功部署 26 毫米 CoreValve（►图 2）。
术后恢复良好，没有髂股血管并发症。 TAVI术后14天，患者出院。术后超声心动图显示主动脉瓣平均压力梯度为 7 mm Hg，有效孔径面积指数为 1.2 cm2 /m2，轻度瓣周漏。
图2.导管内使用 8 毫米球囊进行血管成形术。
(A).18 F 鞘管穿过内导管，26 毫米 CoreValve Evolut R的输送系统穿过18 F鞘管；(B).最终图像显示了就位良好的 CoreValve； (C).轻度的主动脉瓣泄漏。
讨论
据报道，TF-TAVI 的主要血管并发症发生率为 1.9% 至 17.3%。髂股血管并发症是 TF-TAVI 中最常见的血管并发症。研究表明，髂股动脉直径小于外鞘尺寸并伴有中度或重度钙化与血管并发症发生率相关。据报道，在进行TF-TAVI患者中，0.7% 至 9.3% 存在髂股动脉破裂，1.6% 至 7.4% 的患者出现髂骨动脉夹层。
经主动脉、经锁骨下动脉和经心尖入路是患有髂股动脉狭窄和/或患有周围血管疾病的患者的选择。在本病例中，髂股动脉以及左锁骨下动脉都存在狭窄。此外，所有入路动脉均存在广泛的动脉粥样硬化。经心尖入路则需要胸廓切开术且可能导致心肌损伤，有时需要手术修复左心室心尖。该例患者患有左侧肺癌的并发症，计划通过左侧胸腔镜进行肺部手术，经心尖入路对该患者是不利的。
因此，本文作者计划在右髂动脉血管成形术后再进行TF-TAVI。更简单的方法比如标准血管成形术或使用亲水性扩张器进行连续扩张，通常可以使得输送鞘通过。但是血管成形术常常会导致髂动脉夹层或破裂。 Peterson最先将导管内技术描述为使用 TEVAR 的替代支架移植物输送技术。导管内技术允许对长段髂股狭窄进行充分的球囊扩张而没有血管破裂的风险。该技术的优点是仅需要股骨通路。使用导管内入路进行TEVAR，即使存在明显的髂股动脉闭塞性疾病或其他不利的髂骨解剖结构，患者也可以通过标准股动脉通路进行治疗。 据报道，此方法安全有效，早期死亡率低且并发症发生率低。此前，Murakami 等人报道了使用 Endurant II 覆膜支架髂骨延伸（Medtronic Vascular, Inc., Santa Rosa, California, United States）和 Fluency Plus 覆膜支架（CR Bard, Inc.,Murray Hill, New Jersey, United States）进行TF-TAVI。
本文作者将导管内技术应用于TF-TAVI，并取得了良好效果。输送系统能够安全顺利地插入，且无围手术期髂股血管并发症。对于需要 TAVI 的特定患者，导管内技术可以作为是一种合适的输送途径。
点评
该文章报道了一例经股动脉主动脉瓣置换术（TAVI）的特殊病例，一般来说，标准的TAVI可以适用于大多数病人，但在该病例中，患者的血管情况不良，几乎所有入路都难以进行置换术且并发症发生率高，因此本文作者选择了球囊技术先扩张狭窄的动脉后再在导管内进行置换术所需器具的输送，在成功完成手术的同时减少了血管损伤，为进行相关治疗的同仁提供了一种新思路。
本期中文解读
刘明亚
/初稿
李逸尘
/初审
范成铭
/校审
范成铭，博士
The Thoracic and Cardiovascular Surgeon 编委
中南大学湘雅二医院
外科学博士，药学博士后，副研究员，博士研究生导师，中南大学湘雅二医院心血管外科主治医师，中华志愿者协会中西医结合专家志愿者委员会心外科专业组常务委员，中国研究型医院学会心脏瓣膜病专业委员会青年委员，湖南省医学会胸心血管外科学专业委员会青年委员，美国阿拉巴马大学伯明翰分校生物医学工程学系国家公派联合培养博士，中南大学十佳大学生、中南大学湘雅二医院青年岗位能手、十佳青年、湖南省卫生健康高层次人才，中南大学“升华学者计划”优秀青年人才。美国胸外科协会(AATS) Evarts A. Graham Memorial Traveling Fellowship 2023年获得者（首位获得该奖项的国内心外科医生，每年仅资助一名心外科医师）。美国Samuel and Jean Frankel心血管中心Fellow。荷兰Catharina医院心胸外科Fellow，比利时Cliniques universitaires Saint-Luc医院心胸血管外科Fellow。主持国家自然科学基金2项、湖南省优秀青年科研基金、湖南省优秀博士后基金各1项，先后获省优秀博士研究生学位论文奖、湖南省医学科技一等奖2项，科技进步二等奖1项，医学十大临床创新技术奖1项。主要研究方向为缺血性心脏病的细胞相关治疗研究，以第一或通讯作者身份在国内外学术期刊发表学术论文30余篇，现担任SCI期刊：Journal of the Renin-Angiotensin-Aldosterone System主编、Clinical and Experimental Hypertension主编，Journal of Cardiothoracic Surgery、BMC Bioinformatics副主编，Clinical Case Reports高级主编，European Journal of Medical Research副主编及心脏病学栏目主编，BioMed Research International、PLoS ONE、PeerJ学术主编，BMC Medicine、Reviews in Cardiovascular Medicine、Thoracic and Cardiovascular Surgeon、BMC Cardiovascular Disorders等多本SCI杂志编委。
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