↓ 神经外科专题丨150

前路腰椎椎体融合术(Anteriorlumbar interbodyfusion, ALIF)是治疗腰骶椎退行性疾病、畸形、肿瘤、创伤、感染等多种脊柱疾病的有效术式。前路手术具有诸多优点：可以在直视下进行完整的椎间盘切除，并且可以植入具有较大的植骨接触面积的大型前凸融合器；可实现恢复最佳局部前凸和间接椎间孔减压，同时保留后张力带的完整性；同时可以避免广泛分离椎旁肌。与侧方腰椎椎体间融合术(lateral lumbar interbody fusion, LLIF)、经椎间孔腰椎椎体间融合术(transforaminal lumbar interbody fusion, TLIF)和后路腰椎椎体间融合术(posterior lumbar interbody fusion, PLIF)相比，ALIF在恢复椎间隙高度和矫正节段前凸方面具有更好的影像学结果。尽管存在这些优点，但腰椎前路手术可能会出现术中和术后并发症。大型病例研究报告的ALIF术后并发症发生率为8%-31%。前入路最重要、最常见的并发症是血管损伤，尤其是静脉损伤和深静脉血栓形成(4- 11%)。术后肠梗阻、疝和肠穿孔等腹部并发症不太常见。ALIF术后直接神经根损伤较其他脊柱入路少见。总体而言，所有并发症中有1%-2%与植入物相关，例如融合器移位或感染。

随着全球人口老龄化，老年患者对手术干预的需求增加。65岁以上老年患者常合并多种基础疾病，易发生围手术期及术后并发症。关于ALIF在老年患者中安全性和有效性的临床研究很少。

图1：L5-S1椎间孔狭窄80岁女性患者侧位x线片。(A)术前和(B) L5-S1单纯前路腰椎椎体间融合术(ALIF)后间接椎间孔减压。

图2：患者结局分级

ALIF目前用于治疗多种疾病。本研究纳入39例≥65岁ALIF患者，评估围手术期和术后并发症以及手术效果。1例患者发生术中严重并发症。术后早期轻微并发症发生率为20.5%。大多数患者的结局良好，2年后75%的患者COMI和56.3%的患者ODI有临床显著改善。

术中并发症发生率(2.6%)与既往报道一致。最近的一项系统综述中，Bateman等发现ALIF术中并发症的总发生率为9.1%:静脉损伤的发生率为3.2%，是最常见的并发症。与前入路相关的血管损伤的发生率0-18%。有研究发现左髂总静脉是最常损伤的血管，也是本研究中发生单一术中并发症的损伤血管。为了准确进入椎间盘空间，牵拉游离腹部和盆腔血管是必要的。对于肥胖患者技术上具有挑战性，可能会增加风险。Lucas等研究了体重指数与手术时间以及深静脉血栓形成等ALIF术后早期并发症的相关性，但未发现肥胖与术中并发症的相关性。

本研究中术后早期轻微并发症发生率为20.5%，与Bateman等报道的术后并发症发生率为1-38%的Meta分析一致，但此Meta分析包括了所有年龄组的患者。Saleet等报道，在2320腰椎手术史的老年患者中，轻微和严重并发症的发生率分别为16.1和3.3%。Saleh等确定了老年患者的三个主要危险因素:手术时间、基础功能状态下降和高复杂性的手术。手术时间超过120分钟与并发症发生率增加显著相关。本研究的手术时间平均为126分钟，略超过这一限制。Umekawaet等比较了4个年龄组的脊柱手术并发症，发现最高龄组的并发症发生率最高，住院时间最长；同时，≥75岁是脊柱手术后内科并发症的独立危险因素。此外，Phanet还证实了年龄和衰弱与ALIF术后并发症之间的相关性。此研究将患者分为≥75岁和65 - 74岁两组。两组的轻微并发症发生率相似(19.2 vs. 15.4%)。≥75岁组的主要术中并发症发生率为7.7%(静脉出血)，而65- 74岁组为0%。

13例(33.3%)患者术前诊断存在骨质疏松。关于ALIF与TLIF相比在骨质疏松症中获益的数据尚缺乏。但由于融合器的接触面积较大，ALIF可能是骨质疏松患者的更好选择，下沉风险较低。在骨质疏松情况下，建议常规增加骨水泥强化。本研究肿无患者因骨水泥强化而出现并发症。既往文献中报告的目标节段再手术率高达4%。Martini等发现ALIF术后邻近节段的再手术率在单节段ALIF和双节段ALIF之间为7.5%和14.7%。老年人群和广泛的手术适应证可能解释了此研究中略高的再手术率(12.8%)。

ALIF入路存在若干禁忌证，特别是对于老年患者。首先是解剖方面的考虑，对于骶骨倾斜角较高的患者，手术技术要求较高，需事先仔细研究血管解剖；如果血管分叉的位置过于靠后，最好采取后侧入路，而非过度游离解剖，尤其是静脉。另一方面，重度肥胖或既往腹部手术史以及重度脊椎滑脱可能会选择后路手术。对于只有中央椎管狭窄而无其他症状性腰椎病或滑脱的病例，经后路单侧或双侧椎板切开微创入路常是标准入路。

结果表明，在仔细选择患者的情况下，ALIF是一种安全有效的手术治疗选择，对于65岁以上的老年患者也是如此。目前还没有其他研究比较ALIF在老年患者中的并发症和结局，需要进一步的前瞻性研究来证实此结论。