↓ 神经外科专题丨145

乙状窦后入路是一种多功能、安全的手术入路，可用于切除位于桥小脑角（CPA）的各种病变，如前庭神经鞘瘤（听神经瘤）和脑膜瘤等。自20世纪初Krause提出单侧枕下入路以来，Samii对该入路进行了改进和推广。乙状窦后入路最常使用的皮肤切口，包括“直切口”和“S形切口”。同时，枕神经、血管和肌肉的损伤通常是不可避免的。枕动脉（OA）为枕肌、神经、部分后颅窝硬脑膜和枕部头皮提供血液供应。OA损伤会减少血供并导致手术切口的延迟愈合。此外，术后头颈部疼痛与枕神经切断和切口愈合的肌肉瘢痕压迫有关。一些研究强调了术中保护枕小神经（LON）的必要性，因此提出了“C形切口”、“U形切口”和“拐杖状切口”。

枕神经和血管的解剖关系很重要（图1）。枕大神经（GON）起源于C2神经的后内侧支，并与C3神经的后支相连。GON位于距后中线约5cm的外侧，在后颈部和头皮的内侧传导皮肤感觉。LON起源于C2和C3神经的后外侧分支，可分为两种类型。I型（60%）靠近胸锁乳突肌（SCM）的后缘，部分I型在乳突附近穿过SCM的前缘；I型位于后中线外侧7cm处。II型（40%）位于SCM后缘后4.5cm处。LON包括感觉支和运动支，并在枕骨、乳突和颞区传导皮肤感觉。耳大神经（GAN）起源于C2和C3神经的腹侧分支，并在SCM的前或后外表面上行。GAN的乳突支位于后中线外侧约9 cm处，GAN的主干位于乳突尖上方1 cm处。GAN是一种感觉神经，主要分布在耳廓和腮腺区域。OA起源于颈外动脉的后方，上行至内侧二腹肌的乳突区，然后沿OA沟上行。OA的枕下端始终位于头夹肌（SpC）下方，并继续沿上颈口上行，与GON伴行，距离后正中线约4至5cm。基于上述解剖特征，此研究提出了一种改进的镰刀形皮肤切口，可以减少枕部解剖结构的医源性损伤。

除了在乙状窦后入路开颅术中减少软组织损伤外，骨孔的定位也是一个重要问题。准确的定位不仅减少了静脉窦的损伤，而且提供了最大的暴露范围，减少了手术时间，降低了并发症的风险。骨孔的最佳位置应在乙状窦-横窦交界（PSTS）的后下方。目前，星点（Ast）是定位骨孔最常用的标志。然而，Ast的解剖位置具有显著的变异性，因此，很难在手术中准确定位骨孔。本研究旨在研究相关的解剖特征，并提出一种定位PSTS的新方法。

图1：枕部浅表肌肉、神经和血管的解剖。GAN，耳大神经；GON，枕大神经；LON，枕小神经；OA，枕动脉；SCM，胸锁乳突肌；SpC，头夹肌；trapezius，斜方肌。

图2：术中解剖示意图。（A）镰刀形皮肤切口长约10cm。切口上缘位于耳廓上缘远端1cm处，切口的下缘至乳突下缘1cm，SCM外侧1cm。（B）SCM向耳部翻转，黑色箭头表示SpC。（C）将肌肉翻转至颈部，完全暴露乳突和二腹肌沟。（D）O点为骨孔位置。SCM，胸锁乳突肌；SpC，头夹肌。

图3: 骨孔定位。（A）长臂游标卡尺和普通游标卡尺（精度0.02mm）。（B） 游标卡尺臂的尖端放置在颅骨内表面的PSTS上。（C）另一游标卡尺臂的着落点放置在颅骨外表面上的相应PSTS。（D）在一个左侧颅骨标本中，测量了PSTS-Ast的长度。颧弓上缘的延长线（颧骨线）作为X轴，X轴穿过EPDG的垂直线作为Y轴。交点被定义为O点。Ast，星点；ASTS，横-乙状窦交界的前上点；STS，横-乙状窦交界的中心点；EPDG，二腹肌沟的终点；PSTS，横-乙状窦连接的后下点；PSTS-Ast，PSTS和星点之间的距离；SS，乙状窦；TS，横窦。

图4：暴露CPA区。（A）右侧CPA区。（B）左侧CPA区。CN V，三叉神经；CN VIII，听神经；CN IX，舌咽神经；CN X，迷走神经；CPA，桥小脑角；pet. V，岩静脉；SS，乙状窦；TS，横窦。

传统的乙状窦后入路采用“直切口”或“S形切口”，不可避免地会导致枕下神经、血管和肌肉的医源性损伤。特别是，LON、GON、OA和枕下肌群的切断是不可避免的。OA为枕肌、神经、部分后颅窝硬脑膜和枕部头皮供血。OA损伤可导致枕骨区域供血不足，从而导致切口延迟愈合。术后患者头颈部疼痛可能与枕神经离断或肌肉瘢痕压迫枕神经有关。

此研究提出了改良的乙状窦后入路切口可以减少术后并发症的发生。首先，使用多个体表标志精心设计皮肤切口，可以避免损伤GON、GAN、OA和LON的主干（LON枕支的损伤是不可避免的）。SCM和SpC之间存在一层筋膜。在该筋膜层，SCM可以与SpC完全分离，并且可以避免肌肉切割。OA起源于颈外动脉的后部，上行至二腹肌的内侧，然后沿OA沟上行，所以OA的枕下段始终位于SpC之下，并在上颈线处继续上行。切开头皮后，暴露由后向前走行的SpC，这是避免OA损伤的关键。根据OA的走行，当SpC横向翻转至颈部时，不会损伤OA。翻转SpC时，应充分游离乳突上的肌腱，以实现更大的暴露。保护OA有利于切口愈合，促进术后恢复。

乙状窦后入路中骨孔的准确定位通常具有挑战性，这可能导致静脉窦损伤、暴露不充分和手术时间延长。骨孔的最佳位置应在PSTS。目前，大多数研究使用Ast作为颅骨的表面标志来定位骨孔。但是，Ast变异性太大，在手术过程中很难准确定位。在实际的颅骨测量中，此研究中43例（69.35%）的O点更接近PSTS，14例（22.58%）更接近ASTS，5例（8.06%）位于CSTS。进一步测量了CSTS到O点的距离，并将其与O-PSTS进行了比较。这些结果表明，O点更接近PSTS。在62个颅骨标本中，56个（90%）的O-CSTS距离小于0.6 cm。将O点作为骨孔的位置时，应注意操作步骤以避免静脉窦撕裂。最后，在新鲜标本中的验证表明，该定位方法可用于骨孔的定位。

乙状窦后入路的镰刀形皮肤切口可以减少组织损伤，并可以充分暴露CPA解剖结构。与Ast相比，O点是乙状窦后入路中骨孔更可靠的定位点。