↓ 消化病学专题丨22

造口相关并发症是结直肠手术围手术期发病率的最常见来源之一。并发症可能发生在术中、术后立即发生，甚至在造口后数月至数年内发生。虽然有些需要紧急手术干预，但大多数通过教育、调整和行为干预相结合进行非手术治疗。肠造口是结直肠手术的重要组成部分，尤其是结直肠急症的安全有效治疗。造口有多种原因，包括治疗远端梗阻或损伤、预防性造口，或改善严重肛周疾病或排便功能障碍患者的生活质量。

造口相关并发症是结直肠手术围手术期发病率的最常见来源之一，包括计划外再入院和再手术。在美国，仅结直肠手术后再入院每年就造成约3亿美元的医疗保健支出，更不用说对患者生活质量、情绪健康和生产功能的重大影响。本综述的目的是讨论造口相关并发症的发生率、诊断和治疗。为简单起见，我们根据造口相关并发症发生的典型时间线对它们进行了分类：术中、术后早期（手术后1个月内）和术后晚期。

术中并发症

覆盖面不足

理想情况下，造口应位于皮肤水平上方1至3厘米处，以方便造口护理和安装造口袋。然而，有几个因素会影响造口，包括肠系膜发炎（由急性疾病或慢性疾病（如炎症性肠病）引起、肠道扩张和肥胖。特别是肥胖症，会缩短和增厚肠系膜，并增加造口必须穿过的腹壁厚度，从而对成功的造口术构成重大挑战。

缺血

造口缺血最常见的原因是动脉功能不全，导致坏死、狭窄或回缩。单腔造口更容易发生缺血，因为只有来自肠系膜的单一血供，而袢状造口血流还有侧支循环。术中有缺血的迹象，最好翻修造口，需要切除一小段肠管，然后再次造口。缺血也可能在术后发生，通常在最初的24小时内。因此，在术后立即每天持续评估造口非常重要。缺血的程度各不相同，从轻度黏膜苍白或脱落到严重的全层坏死（图1）。缺血的体征通常以水肿和黏膜暗淡开始，并可能进展为蓝/紫黑色坏死。

图1. 造口缺血伴脱落

早期并发症

造口周围皮肤并发症

多达60%的新造口在手术后的第一个月会出现与造口相关的并发症，最常见的问题是造口渗漏和皮肤破裂。造口突出不足会导致污水在密封层释放，从而导致破坏和皮肤暴露（图2）。

图2. 造口周围皮肤破裂。

皮肤黏膜裂开（肠道与周围皮肤分离）通常是由于造口周围皮肤破裂、组织质量差或造口张力过大所致。同样，但2%到25%的新造口会在手术后的最初几周到几个月内出现裂口。裂开可以沿造口的一部分或整个圆周发生，通常通过局部伤口护理进行治疗（图3）。

图3. 环形皮肤黏膜裂开

造口周围脓肿

造口周围脓肿是一种罕见的造口并发症，通常见于术后早期，由于术中污染，最常见于与先前造口术相同的翻修或重建期间。造口周围脓肿也可见于术后晚期，由克罗恩病、毛囊炎或腹腔内病因引起。

高输出

近20%的新回肠造口患者将在手术后30天内再次入院，其中大多数是由于造口量高导致的脱水或电解质异常。尽管大多数患者通过静脉内（IV）复苏和电解质纠正恢复，但5%的患者将在90天内再次入院。

回缩和狭窄

造口回缩是由于皮肤黏膜交界处向内张力过大，最终造口陷进腹壁（图4）。回缩可发生在术后早期（5-23%）和术后晚期（1-6%），与择期手术相比，紧急手术发生更频繁。通过确保肠道的充分活动、足够的血管供应以及适当大小的环钻和筋膜开口，可以最大限度地降低回缩的风险。

图4. 造口回缩伴皮肤黏膜裂开

食物嵌塞

造口后肠梗阻可能由多种原因引起，包括造口旁疝、腹部粘连或食物嵌塞。导致肠梗阻的造口旁疝需要考虑手术干预。食物嵌塞通常发生在筋膜水平，可能与术后肠水肿或残留或咀嚼不良的食物有关。食物梗阻在回肠造口术中更常见，因为肠腔较窄。

晚期并发症

造口旁疝

造口旁疝是指腹部内容物通过造口形成时形成的筋膜缺损突出。根据定义，所有造口都有相关的“疝气”，但通常不会被诊断为疝气，直到额外的腹腔内容物沿着肠道的预期部分突出。存在多种分类方案，主要是为了支持疝修补术的比较研究。欧洲疝气协会目前将造口旁疝分为小疝（≤5 cm）或大疝（>5 cm），并且与伴有的切口疝相关或不相关。不含疝囊的突起，例如脱垂或肠皮下折叠，被排除在外。慢性症状可能包括疼痛（尤其是运动或抬起时）、造口部位的隆起随着Valsalva的增加而增加（图 5）。

图5. 造口旁疝伴造口周围皮肤因渗漏而破裂

造口脱垂

与造口旁疝不同，造口旁疝的腹部内容物沿着肠道的预期部分潜行，造口脱垂代表肠道本身的全层肠套叠，通常导致肠道靠近皮肤粘膜交界处的部分穿过造口孔并位于体外（[图 6]).虽然确切的病理生理学尚不清楚，但当腹内压升高迫使多余的肠或移动肠系膜通过扩大的筋膜开口时，就会发生脱垂。[60] 造口脱垂的危险因素似乎反映了这些潜在原因，包括慢性肺病（腹内压升高）、慢性便秘（肠长增加）和结缔组织疾病（组织质量差）。与造口旁疝一样，高龄、肥胖和指数手术时间似乎与脱垂风险增加有关。在紧急手术期间进行造口术，尤其是远端梗阻手术，似乎也与脱垂风险较高有关，这可能是由于无法进行术前标记或体外实现肠膨胀部分所需的较大环钻。

图6. 造口脱垂

无症状的造口脱垂不需要手术干预。如果可能的话，应缩小肠道脱垂部分以避免静脉淤血和缺血，尽管许多造口有一定程度的“固定”脱垂，但没有任何明显的不良反应。与造口旁疝一样，导致肠梗阻或缺血的嵌顿性脱垂是一种外科急症，通常需要腹腔镜或剖腹手术来复位、缓解梗阻，并可能进行肠切除术（图 7）。如果安全可行，应在探查时考虑造口复位，因为造口翻修和造口复位的复发率很高。

图7. 造口脱垂伴缺血证据

结论

任何治疗结直肠急症的外科医生都需要做好准备，以成功诊断和治疗与造口相关的并发症。虽然有些需要紧急手术干预，但大多数需要保守治疗和多学科方法，同时牢记最大限度地提高生活质量和造口功能的总体目标。

肠造口术是挽救、延续和改善患者生活质量的重要手段，尽管现代外科手术发展迅速，但肠造口并发症的发生率仍很高，导致部分肠造口患者生活质量下降，对生活失去信心，甚至脱离社会。造口的护理及对并发症的康复治疗是提高造口患者生活质量的重要环节，医护人员不能忽视术后造口并发症带给患者的痛苦，需要通过早期预防、及时发现以及实施有效的护理，来降低肠造口并发症的发生率，从而减轻肠造口患者的身心痛苦和经济负担。