↓ 神经外科专题丨102

颅内海绵状血管畸形（Cerebral Cavernous Malformations，CCM）是由一簇异常、透明、被含铁血黄素沉淀所包围的毛细血管组成。血管团的供血动脉和引流静脉为正常管径的血管，瘤内的血液流速缓慢，故脑血管造影不能显示畸形血管团病灶。约12%-47%的CCM患者无症状，而其他患者可以表现为癫痫、神经功能缺损和脑出血（IH）等症状。临床表现主要取决于CCM的位置，而大小似乎没有显著影响。目前针对颅内CCM主要有以下治疗方式：显微外科切除、立体定向放射治疗和保守治疗。本研究的目的是研究CCM术后预后不良的风险因素，并讨论其相关预后指标的变化。

CCM位置和大小

CCM由内皮细胞衬垫的扩张小血管团构成，其血管壁由结构异常的胶原纤维组成。这些小血管缺少或很少有肌层或弹力纤维，畸形血管团包埋于胶原基质中，其内没有神经元，病灶周围的毛细血管壁上常沉积有含铁血黄素。血管团内常有钙化灶和血栓形成，但并非特征性的表现，典型的改变是病变周围有胶质增生和含铁血黄素沉积。CCM的主要临床表现是癫痫、出血、神经功能障碍及头痛等，其中癫痫的发生率最高，而幕上CCM癫痫发生率更高。CCM位于额叶、颞叶、伴钙化或严重的含铁血黄素沉积者，以及男性患者，其癫痫发生率较高。额叶CCM发生全身性癫痫的机会更大；颞叶CCM发生全身性癫痫的可能性比其它部位小；但颞叶CCM引起的癫痫有难治的倾向。癫痫与病灶出血对周围脑组织的压迫、刺激或脑实质胶质增生有关。

目前关于CCM引起癫痫的原因尚不清楚。研究显示，邻近CCM的神经元对突触刺激反应的兴奋性明显增高。Williamson等对邻近肿瘤或CCM的神经电生理监测，结果发现邻近CCM的神经元出现大而复杂的自发性突触电位的倾向比邻近肿瘤的神经元出现此种情况的倾向要大，且临近CCM的神经元有71％兴奋，而邻近肿瘤的神经元仅有32％兴奋。其次，CCM周边生化环境的异常也是癫痫高发的原因，von Essen等分析了13例海绵状血管瘤周围的生化环境，并测定栓塞的畸形血管团、周围胶质带、含铁血黄素带和周围正常脑组织中的谷氨酸、天门冬氨酸以及磷酸乙醇胺，结果显示病灶周围的这些氨基酸都的水平下降。与正常脑组织相比，病灶周围区域的丝氨酸水平显著下降(5倍)，甘油酸 (氨基乙酸)下降l0倍，氨基乙醇(乙醇胺，胆胺)下降20倍，说明CCM周边生化环境的异常，导致了兴奋性神经传递的过度激活。

此研究结果显示显微手术切除CCM后，抗癫痫药物可逐渐减量。但是，如果CCM靠近功能区，术后癫痫的频率和程度会增加。这可能是因为术中为避免功能区进一步损伤，含铁血黄色避免过多清除，导致术后癫痫的比例增加。既往许多研究探讨了术后癫痫发作与术前癫痫发作频率之间的相关性，而并未发现这些变量之间存在显著相关性。但根据恩格尔量表，此研究认为如果术前有一次以上的癫痫发作，则术后结果更差。据报道，CCM靠近颞叶也是术后癫痫发作的危险因素之一。Casazza等人发现颞叶CCM是术后持续癫痫发作的风险因素，而Baumann等人发现颞叶是术后癫痫发作的保护因素。但此研究并未显示CCM位置与术后癫痫结局之间的关系。当CCM出现胶质组织反应、血肿包裹、透明变性和钙化后，手术切除更具挑战性。此研究也未发现性别、年龄、病理、治疗方式和癫痫类型与预后的关系。

CCM邻近大脑功能区是术后结局不良及癫痫发作的危险因素。