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亚东 | 首都医科大学
↓ 神经外科专题丨25
鼻内镜经蝶入路（ETSS）已成为处理鞍区病变的常规技术之一，尤其是垂体腺瘤。内镜手术较传统显微镜手术操作具有更为抵近的手术视野，并有术后反应轻、神经功能损伤小、术后恢复快等优势;尤其是对颅咽管瘤、脊索瘤等沿中线生长的肿瘤，经鼻内镜手术较传统开颅手术具有更多的优势，降低了对周围脑组织、神经及血管的损伤。
Kassam等人提倡双鼻孔入路（META），可行四手操作和更灵活的侧向操作，它是垂体腺瘤最常见的入路，尤其是扩大鼻内镜经蝶入路。单鼻孔内镜经蝶入路（META）以牺牲手术操作空间为代价，将鼻腔损伤降至最低，手术操作空间受到器械之间的相互限制。有限的手术空间和鼻甲使得器械很难达到到最外侧的鞍旁区。与META相比，双鼻孔内窥镜经蝶入路（BETA）则提供了更高的手术自由度。Ma及其同事首次报道的1.5鼻孔内窥镜经蝶入路（OETA）是BETA和META优势的结合。
手术自由度，定义为外科医生在手术区域移动双手的方便程度，是选择手术入路的一个重要因素。迄今为止，目前还缺乏全面的解剖学评估来确定这三种入路中哪一种能够提供足够的操作空间和更大的迎角，同时具有最小的侵入性。
J Neurol Surg B Skull Base 2021; 82(04): 383-391
DOI: 10.1055/s-0040-1701526
Original Article
一个半鼻孔、单鼻孔和双鼻孔内镜下经蝶入路手术自由度的评估
Jin Yang, Guodao Wen, Chao Tang, Chunyu Zhong, Junhao Zhu, Zixiang Cong, Chiyuan Ma
研究方法
在10具尸体标本上，按META、OETA和BETA顺序进行三种经蝶入路的手术模拟。
META：常规使用右鼻腔作为通路，切开右下鼻甲和中鼻甲，然后打开右侧鼻中隔皮瓣，并将其折叠到鼻腔底部。之后切除骨性鼻中隔的后三分之一，将左侧鼻中隔粘膜推离骨表面，以确定左侧蝶窦口的方向。广泛暴露蝶窦后切除蝶窦后壁，充分暴露垂体前叶、双侧海绵窦颈内动脉（c-ICA）(►图1）。
OETA：根据META的方法，将器械从左侧鼻孔进入，以切开左下鼻甲和中鼻甲。在左鼻中隔粘膜上、中鼻甲前部垂直切开约2cm。内镜和吸引器从右鼻孔，同时在两个鼻孔中操作其他器械。
BETA：这种方法是OETA基础上进行的，切除对侧后鼻中隔粘膜，以更广泛地与右侧鼻腔沟通。
结果
图1：（A） 蝶窦前壁和蝶窦纵隔完全暴露。（B） 蝶窦鳞片。（C） 鞍底暴露区。（D） 五个用于测量的解剖标志。
图2: 三种内镜入路的暴露区域手术自由度：一个半鼻孔内窥镜经蝶入路（OETA）（A）、单鼻孔入路（META）（B）和双鼻孔入路（BETA）（C）。
图3：一个半鼻孔内镜经蝶入路（OETA）（A）、单鼻孔入路（META）（B）和双鼻孔入路（BETA）（C）的矢状面手术自由度和迎角。
表1：三种手术入路的适应症
讨论
三种手术方式主要区别在于三种手术入路的鼻中隔粘膜处理方法不同。对于META，需要切开一部分单侧后中隔粘膜，对侧粘膜可以完整保留，所有手术器械仅在一个鼻腔内操作。对于BETA，必须切除一部分双侧后中隔粘膜。对于OETA，同侧鼻中隔粘膜需要从蝶窦口下方2至3mm切割至鼻前庭的皮间粘膜点，而对侧粘膜只需要约2cm的切口，由于对侧隔嗅带和蝶腭血管被完全保留，理论上鼻出血和嗅觉功能减退的风险降低。作者证明了OETA比META更容易进入手术区域；OETA暴露的手术面积小于BETA，但无统计学差异。
对于术后并发症，BETA更容易发生，是因为在建立手术通道时对鼻腔造成了巨大的损害，甚至可能导致生活质量降低和嗅觉功能紊乱。对于大多数解剖标记点，如R-mOCR（A点）、R-mICC（B点）、L-mOCR（D点）和垂体中点，OETA能够在这些解剖结构周围提供类似BETA的足够操作空间。但是，在L-mICC（C点）周围移动器械的情况时，OETA不能达到与BETA相同的暴露区域，这是左侧鼻孔剩余粘膜和左中鼻甲的阻塞和牵拉导致的。与BETA相比，颈动脉周围的左下外侧解剖更加困难，但在某些情况下，可以通过同侧OETA（使用左鼻孔作为主要通道）为LmICC（C点）周围的外侧获得更好的操作空间。
在测量过程中，除了最大暴露面积和手术自由度外，解剖标志点的迎角也会影响操作。OETA为R-mOCR（A点）、R-mICC（B点）和L-mOCR（D点）提供了比META更大的矢状面迎角，同时垂体中点的轴和矢状角也更大，类似于BETA。这表明OETA在更大的手术自由度和大多数解剖标志点的迎角方面优于META，尤其是在矢状面。研究还发现，在L-mICC（D点）的矢状面和轴向迎角方面，OETA和META之间没有统计学差异。考虑到手术自由度的限制，对于传统的OETA来说，左侧ICA后段是一个难以到达的位置，而同侧OETA则可以到达。META在这个量化模型中的作用最小，因为内镜的存在以及手术器械之间的冲突限制了手术自由度。
临床建议
OETA作为标准META和标准BETA之间的补充方法，结合了两种方法的优点，对于鞍区周围的大多数解剖结构，OETA可以作为优先选择。考虑到病变的位置和生物学行为，是否需要进行鼻甲切除和筛窦切除取决于手术需要。手术入路的选择不仅取决于病变的类型、位置和生物学行为，还取决于外科医生的经验。在选择合适的内镜手术入路之前，必须对解剖结构进行全面评估。术前CT及图像重建测量鼻中隔偏斜、前床突等重要解剖标志对手术入路的选择可能有帮助。
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