↓ 神经外科专题丨180

垂体腺瘤是常见的颅内肿瘤之一，对于大多数垂体腺瘤，手术切除是主要的治疗方式。作为良性肿瘤，全切除(GTR)可以治愈分泌性腺瘤，对于激素缓解具有特殊重要性。内镜经鼻入路(EEA)可以提供广阔的视野和鞍区可视化，已成为垂体腺瘤切除的主要手术入路。但是，标准EEA所提供的暴露水平仍然存在局限性，特别是在鞍上间隙和海绵窦；进入这些间隙需要额外的暴露，如向上打开鞍膈(可能有过度操作和/或损伤视神经的风险)，需要广泛的骨性暴露(增加术后脑脊液漏的风险)，以及向外侧牵拉暴露颈内动脉(ICA)和颅神经。术中必须不断权衡这些损伤风险和肿瘤全切的目标，肿瘤全切是绝大多数垂体腺瘤的手术目的。

术中磁共振成像(iMRI)被越来越多地用于帮助识别肿瘤残留，并实现更有针对性的切除。一些研究已经报道成功使用iMRI识别肿瘤残留，而无需二次手术切除。但是，目前对iMRI的价值仍不完全清楚。为了更好地阐明这一价值，必须研究使用iMRI是否能以更高的全切率从根本上预测更好的结局，以及将这一技术整合到垂体腺瘤切除术的标准治疗方案。本文介绍了迄今为止最大的单机构比较研究，旨在了解iMRI的疗效和局限性，以更好地阐明其在垂体腺瘤手术中的作用和价值。

表1. 进行和未进行iMRI检查患者和肿瘤特征比较。

图1. 术中及术后腺瘤残留部位。(A)在未进行(黑色)或进行(白色)iMRI的匹配队列之间，每个解剖部位的残留数量。(B)在进行iMRI检查的患者中，术中(黑色)与术后(白色)在每个解剖部位发现的残留数量比较。

近年来，iMRI在神经外科的应用有所增加，有必要更好地阐述iMRI对垂体腺瘤切除的价值。垂体腺瘤手术目标是GTR；在这种情况下，iMRI可以帮助识别内镜下无法观察到的肿瘤残留。理论上，iMRI提供了更有针对性地切除，而无需不必要地扩大暴露范围，并进入不太可能残留肿瘤的鞍旁间隙。

要了解iMRI在垂体腺瘤手术中的价值，首先要了解其实施是否会提高全切除率。与未使用iMRI的患者相比，iMRI提搞了16.4%的全切率增加(p < 0.006)。这一结果与之前的研究相当。一项对34项iMRI用于垂体腺瘤切除术的研究进行的Meta结果显示，进行EEA的患者GTR绝对获益增加了17%。为了校正接受和未接受iMRI的患者之间的差异，以确保进行iMRI的患者并非只是肿瘤更小、侵袭性更低、本身更容易切除，此研究将85例iMRI患者与肿瘤体积和Knosp分级相似的非iMRI患者进行了匹配对照，结果显示iMRI也是GTR的独立预测因素，在确保垂体腺瘤的完全切除方面，iMRI技术具有显著益处。无论是无功能垂体腺瘤还是分泌型垂体腺瘤，GTR的改善都是实质性的。虽然分块切除体积较大的无功能腺瘤可以在短期内缓解视觉缺损等压迫症状，但在狭窄鞍区间隙内的肿瘤残留风险显著。对于分泌型垂体腺瘤，即使是较小的肿瘤残留也会导致激素紊乱，因此需要长期的激素治疗和/或再次手术。但是，iMRI并不能预测微腺瘤的全切率：接受或未接受iMRI的微腺瘤患者之间全切率无显著差异(p=0.22)。

iMRI对腺瘤的诊断具有较高的敏感性。垂体腺瘤在T2像上的信号强度是可变的，但大约70%的腺瘤与周围的实质相比要么是低信号，要么是高信号。在此研究中，83%的肿瘤在T2像上表现为高信号或低信号。此外，iMRI使用的常见情况是进一步研究内镜下无法识别的潜在可疑区域，进一步提高术中识别肿瘤残留的能力。

GTR绝对率的增加，在很大程度上可以归因于iMRI能够在EEA相对有限的空间(如鞍上池和侧方海绵窦)中发现较小残留。事实上，iMRI发现的肿瘤残留25%位于海绵窦，19%位于鞍上间隙。但是，并不是所有的残留都以相同的方式处理。进入鞍上间隙意味着打开鞍膈，直接暴露漏斗和视交叉，可以安全切除大多数鞍上残余。鉴于鞍上侵犯与垂体腺瘤复发显著相关，对于已知有鞍上侵犯的患者，iMRI是一个很好的选择。鞍上iMRI检查残留通常会进一步切除和全切除，但对于海绵窦内的残留则需进一步考虑治疗方案，由于靠近ICA和颅神经，海绵窦内镜探查存在风险。由于靠近ICA (一些肿瘤残留包裹了海绵窦段)和意外损伤颅神经的风险，小腺瘤残留通常在术后进行必要的药物治疗或密切观察。虽然内镜下切除海绵窦内侧壁残留肿瘤是安全的，并且不会带来远期风险，但考虑到年龄、合并症和腺瘤是否有功能等因素，避免过度操作海绵窦内重要的神经血管结构是值得权衡的。因此，对于iMRI发现且不太可能继续进行切除的包绕ICA的残留，iMRI可能帮助较小。

在此研究中，进行iMRI的患者的GTR率显著增加了16.4%。iMRI在内镜垂体腺瘤手术中具有较高的应用价值。