↓ 消化病学专题丨61

食管胃十二指肠镜检查（EGD）过程中粘膜可视化的评估可以通过标准化的评分系统得到改善。为了满足这一需求，我们创建了多伦多上消化道清洁评分（TUGCS）。

食管胃十二指肠镜（EGD）取决于上消化道（GI）粘膜的充分可视性。虽然有很多人尝试在内窥镜检查前使用清洁、消泡和减少上消化道粘液的药剂来改善可视性，但目前还没有评估粘膜可视性的标准化方法。为了提高上消化道病变的发现率和评估胃肠造影的质量，需要一个完善的、有充分证据证明其有效性的可视化评分系统。可以通过使用标准化评分系统来改进将上消化道可视化作为EGD质量指标的评估和研究环境中胃清洁策略的评估。为了满足这一需求，我们旨在开发和评估多伦多上消化道清洁评分（TUGCS）的有效性证据。

我们采用德尔菲方法开发了TUGCS，国际内镜专家小组通过5点李克特量表反复评定他们对建议的TUGCS项目和锚点的同意程度。每轮德尔菲法结束后，我们都会对回复进行分析，并以80%的一致度为阈值对TUGCS进行完善。我们使用类内相关系数(ICC)来评估施测者之间和测试-再测的可靠性。我们使用克朗巴赫α评估内部一致性，使用皮尔逊相关系数评估项目总相关性和项目间相关性。我们用Spearman'sρ比较了TUGCS评分和独立内镜医师对粘膜可视化的总体评分。

经过三轮德尔菲评分，我们与14位受邀参与者达成了共识。评分者之间的可靠性高达0.79（95%CI0.64-0.88）。测试-再测可靠性为0.83（95%CI0.77-0.87），非常出色。Cronbach'sα为0.81，项目与项目之间的相关范围为0.52-0.70，项目与项目之间的相关范围为0.38-0.74。 TUGCS评分与可视化总体评分之间存在正相关（r=0.41，P=0.002）。总体评分为优秀的胃食管造影术的TUGCS评分明显高于总体评分为一般的胃食管造影术（P=0.01）。

经过三轮调查，14位受邀的德尔菲参与者达成了共识，回复率分别为100%、93%和79%。最终的TUGCS工具包括四个解剖区域（胃底、胃体、胃窦、十二指肠）和粘膜可视化锚点，范围从0（任何固体食物、血液或血凝块或其他无法抽吸或冲洗的内容物，或妨碍充分观察大部分解剖区域的阻塞）到3（无需抽吸或冲洗即可观察到整个粘膜）。不同评分的图像示例见[图1]。每个解剖区域都有一个从0到3的分段分数，这些分数相加得出总分。总分范围从最低的0分（所有节段的可见度都很差）到最高的12分（所有节段的可见度都很好，无需任何抽吸或冲洗）。

UGCS在第一阶段应用于55个连续的实时EGD（表1），第二阶段使用10个视频EGD。TUGCS评分（在两名评估人员之间）从1.5到12不等，中位数为8（IQR 6.5-10）（图2）。

表1.  食管胃十二指肠镜检查和患者特征。

图1. 各段（胃底、胃体、胃窦、十二指肠）的多伦多上消化道清洁评分(TUGCS)样本。0分：任何固体食物、血液或血凝块，或其他无法抽吸或清洗的内容物，或妨碍充分观察大部分解剖区域的阻塞物。1分：粘液、气泡、液体和血液，需要抽吸和/或冲洗。2分：只需抽吸而无需冲洗的非粘稠液体或血液。3分：整个粘膜清晰可见，无需抽吸或清洗。

图2. 两位独立评分员对多伦多上消化道清洁评分 (TUGCS)清洁评分（TUGCS）在两位独立评分者对55例临床食管胃十二指肠镜检在55例临床食管胃十二指肠镜检查中。评分中位数为8，四分位间范围为6.5-10。

第一阶段55个程序的评分者间信度为0.79（95 %CI 0.64-0.88）（表 2），高于公认的ICC临界值0.75，表明临床测试具有良好的可靠性。对于TUGCS的各个子部分，评分者之间的信度范围为：窦部为0.64（95 %CI 0.39-0.79），体部为0.79（95 %CI 0.63-0.88）。重复测试可靠性为0.83（95 %CI 0.77-0.87），高于公认的0.8 临界值。十二指肠的分段测试-再测可靠性为0.63（95 %CI 0.52-0.71），胃底为0.82（95 %CI 0.76-0.87）。

表2. 多伦多上消化道清洁总评分和分项评分的评分者间可靠性和测试-再测试可靠性。

TUGCS的Cronbach'sα为0.81，表明内部一致性良好。总相关性从十二指肠的0.52 到眼底的0.70不等，高于0.3的可接受值。相关性也可以接受，从0.38（胃体-十二指肠）到0.74（胃底-胃体）（表 3）。

表3. 相关性。

总体评分为 "尚可"、"良好 "和 "优秀 "的 TUGCS 中位数分别为7（IQR 5.5-7.4）、8.3（IQR 6.1-9.5）和9（IQR 8-10.5）（图 3）。由于只有一个视频被评为 "不充分"，因此我们没有计算 "不充分 "总体评级的描述性统计。TUGCS评分与独立内镜医师对粘膜可视化的总体评估之间存在明显的正相关性（r = 0.41，P = 0.002）。Kruskal-Wallis分析表明，TUGCS评分的总体评分有显著影响（P = 0.03），后续的Mann-Whitney U测试表明，总体评分为 "优秀 "的胃肠镜检查的TUGCS评分明显高于总体评分为 "一般 "的胃肠镜检查（P = 0.01）。

图3. 多伦多上消化道清洁评分的中位数。在55例临床食管胃十二指肠镜检查中，对粘膜可视化的每项分类总体评估的多伦多上消化道清洁评分（TUGCS）中位数。TUGCS与食管胃十二指肠镜检查的粘膜可视化的总体评分之间存在明显的正相关（P = 0.002）。

TUGCS在临床环境中具有很强的有效性。国际评估小组、广泛的EGD适应症和最低限度的评估员培训提高了推广的可能性。

研究结果建立了支持TUGCS作为临床和研究环境中使用的上内镜黏膜可视化工具的有效性的证据。研究建立了内容有效性证据，通过工具开发的综合方法，确保TUGCS代表“粘膜可视化”的构造。开发策略包括粘膜可视化的概念框架、胃清洁文献综述，整合先前验证的结肠准备量表中的元素，并使用德尔菲方法论系统地引出内镜检查和方法论专家的判断。通过信度和内部一致性分析收集内部结构有效性证据，以评估单个TUGCS项目之间的关系以及粘膜可视化的总体结构。

该研究使用稳健的方法论在真实的临床环境中建立了TUGCS的质量。生成强有力的有效性证据支持TUGCS准确代表粘膜可视化的概念，并使该工具能够在研究和临床环境中采用。研究人员可以使用TUGCS在上内镜和胃清洁剂研究期间促进粘膜可视化的客观评估。此外，标准化上消化道可视化量表的使用可能会影响胃肿瘤等腔内病变的监测和检测，类似于在结直肠癌筛查中使用肠道准备量表。

TUGCS是一种新颖的工具，有强有力的证据表明，基于实时和基于视频的临床数据，在EGD期间评估粘膜可视化是有效的。学员和专家的加入、基于视频的国际评估人员小组、各种EGD适应症、直观的评级系统和对评估人员的最低限度培训将使TUGCS得到广泛传播。标准化评分系统的使用是将粘膜可视化作为EGD质量指标并在研究环境中评估新型清洁解决方案的有意义的一步。