↓ 神经外科专题丨179

前庭神经鞘瘤(VS)是起源于第VIII颅神经髓鞘Schwann细胞的良性颅内肿瘤。高分辨率MR和听力筛查有助于对VS进行早期诊断。根据肿瘤特征、听力状况、基础疾病和术者经验，VS的治疗策略包括观察、放射治疗和显微手术切除。手术入路包括乙状窦后、经迷路或中颅窝(MCF)入路。经迷路入路是一种牺牲听力的手术方式，可以相对直接地切除肿瘤，并能早期识别和保护面神经。乙状窦后入路可在解剖学上保留内听道，并可暴露内听道(IAC)内侧，但对IAC外侧1/3的暴露较有限。MCF入路中，外耳道上方小骨窗开颅和颞叶牵拉可以从更加有利位置暴露IAC。虽然此入路可以保留前庭和听力功能，但由于其技术复杂、缺乏统一的解剖标志和暴露空间有限，以及对面神经损伤的潜在风险，尤其是对向小脑脑桥角区(CPA)延伸超过10mm的较大肿瘤，此入路具有挑战性。

为尽可能保留听力(HP)，术中神经监测技术应运而生，用于在肿瘤切除术中监测听神经的功能完整性。广义上，监测技术分为“近场”或“远场”。近场技术如耳蜗神经动作电位(CNAP)监测、耳蜗电图(ECoG)。这些方法可以实时手术反馈，理论上允许术者及时调整手术操作。在听觉脑干诱发电位（ABEP）的远场技术中，也称为听性脑干反应（auditory brainstem response,ABR）（ABR），通过远端的皮下电极记录同侧对听觉刺激的反应。这项技术的优点是侵入性较小，可以监测整个听觉通路，但是是一个低振幅信号，容易产生噪声和伪影，存在时间间隔。由于这些局限性，ABR无法提供可靠的实时手术反馈。

本研究的目的是介绍本机构经MCF入路切除VS的经验，并评估ABR在预测术后听力保留中的效用。

表1：术中ABR V波变化特征与术后听力保留的关系。

表2：与术后HP相关的临床和听力因素的单因素分析。

听性脑干反应（ABR）是通过头皮电极记录听神经和脑干通路对于瞬态声刺激信号的一系列短潜伏期听觉诱发反应。这些反应波通常在刺激后10ms内出现，依次用罗马数字表示，即波Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ和Ⅶ，其中波Ⅰ、Ⅲ及波Ⅴ最明显，且出现率较高。ABR的特点：1.电位幅度低：因为ABR是远场记录，波Ⅴ的幅度通常只有0.5uv左右，而且波Ⅴ的幅度大于其他各波。2.同步化反应：ABR是神经纤维的同步化反应，因此ABR各波的分化程度决定于神经冲动的同步效应，故适用于瞬态特性好的短声来诱发。3.无频率选择性：因为常用短声来诱发ABR，而短声是一宽带噪声，但能量集中在2-4KHz,故ABR可粗略反映耳蜗2-4KHz的功能。4.不受受试者的状态影响：无论受试者是睡眠还是清醒状态对ABR均无影响，但肌电会干扰ABR的记录。5.有稳定的潜伏期：不同年龄段正常人的ABR都具有可重复的各波潜伏期和相对潜伏期，当有病理因素、占位性病变或突触传递阻滞时，均会引起潜伏期的改变。6.有真正的阈值：ABR各波出现率不同，以波Ⅴ出现率最高，因此常用ABR的波Ⅴ幅度变化来判断阈值。

此团队对术中ABR进行了前瞻性研究，评估术前听力、ABR以及术中ABR变化对预测术后HP的意义。在研究的变量中，肿瘤大小、术前听力和肿瘤剥离存在稳定的V波是HP的预测因素。在多变量分析中，只有稳定V波的患者实现了HP。

多项研究已经检验了ABR对HP的预测能力。Dornhoffer等发现术前V波潜伏期小于6.8毫秒可预测HP。Kanzaki研究结果显示70%可检测到I、III和V波的患者术后听力得以保留。虽然其他一些研究结果支持术前ABR特征对HP具有预后价值，但一些研究未能发现两者之间有意义的关系。此研究尚未确定术前III波潜伏期、V波潜伏期或V波振幅与HP之间的关系。但在术中ABR监测中，V波减少或缺失被认为是听力损失的重要预测因素。一些研究认为，术中正常的I波比V波更能预测HP；而另一些研究认为III波是听力损失最早和最敏感的指标。术中将肿瘤从听神经广泛分离时，常牵拉耳蜗神经，并可能破坏相关的血液供应，通常会出现V波丢失或减小。

虽然ABR在预测HP方面具有一定的效用，但术中监测ABR可能不能直接改善HP成功率。一些研究表明，在手术操作过程中特别注意ABR的变化可以实现操纵调整和波形恢复。但是，获取ABR信号所需的时间延迟常常使这种做法不切实际。相比之下，现有的其他方法可以在无明显延迟的情况下监测听神经的功能完整性。CNAP技术提供了近乎瞬时的反馈和高信噪比。与ABR相比，CNAP监测成功率更高，HP成功率更高。CNAP的缺点包括侵入性和电极定位的局限性。电极的理想位置是靠近肿瘤，这样可以监测整个耳蜗神经的长度。如果电极放置在听神经孔附近，而肿瘤明显向CPA延伸，则在切除内侧肿瘤时，所示线迹可能不能准确反映耳蜗神经的完整性。因此，一些机构仅在乙状窦后入路进行CNAP。另一种远场技术，ECoG，是通过放置在鼓室神经上的经鼓室电极实现的。由于ECoG信号的高频和高振幅，加上放置在术野外的监视器的额外优势，ECoG还可以实现几乎实时的反馈。但是，保持电极的正确位置可能比较困难，而且由于电极是通过鼓膜放置的，因此可能会导致脑脊液耳漏。此外，与其他监测技术一样，ECoG的准确性并不完善。

在此研究中，稳定V波预测HP的敏感性(82.6%)和特异性(84.8%)都很高。相比之下，文献中的研究通常报告较低的特异性(75.4-77%)、敏感性(60.8%)和阳性预测值(48%)。但是，ABR特征并不能完全解释所有患者的听力结局。虽然ABR具有较高的敏感性和特异性，但由于信噪比较小(相对于CNAP)，其V波振幅和潜伏期的精确变化幅度仍然容易受到噪声伪影的影响。此外，ABR扫描时间在手术前后不同，这使得定量解释V波变化具有挑战性。术前听力检查通常表明耳蜗神经受到vs的影响III/V波潜伏期延长和波幅降低。已经发生耳蜗神经损伤可能使信号进一步减弱更难识别。在这些情况下，术中评估可靠的V波可能具有挑战性。此外，即使耳蜗神经完好，术后也可出现听觉丧失，而血管痉挛或炎症等机制可能导致迟发性听力丧失。

对于术前听力良好、VS小的患者，MCF入路可获得良好的听力保留成功率。术中ABR特征中，V波减少或消失是预测听力下降的最强指标，具有较高的灵敏度和特异度。