微创食管切除术，包括机器人辅助微创手术，已证明比开放手术具有优越性。机器人辅助食管手术通常采用经裂孔或经胸腔入路。虽然颈部通路通常在开放手术为了进行颈部吻合或三野淋巴结切除术时使用，但其在微创食管手术中的使用不太普遍。然而，机器人系统的进步，例如新达芬奇单孔机器人 (SP; Intuitive Surgical Inc.美国加利福尼亚州桑尼维尔）已实现了可控的经颈胸膜外纵隔镜入路。这种方法预计将降低肺部并发症的风险，包括术后肺炎，这是经胸食管手术后的常见并发症，因为它消除了单肺通气或胸腔通路的需要。此外，它还可以将手术选择范围扩大到以前因合并症而被认为不适合手术治疗的患者。达芬奇 SP 机器人辅助颈段食管切除术 (SP-RACE) 采用 SP 与腹腔镜相结合的方法。该方法结合了经颈纵隔镜检查进行纵隔解剖，其淋巴结切除和复发性神经麻痹发生率与经胸入路相当证明了其可行性。然而，由于空间有限和传统微创器械灵活性限制，经颈食管切除术遭遇了技术挑战。这些技术障碍可以通过采用机器人系统来解决，从而潜在地增强可控机器人辅助经颈胸膜外纵隔镜入路。值得注意的是，由于减少了机械臂碰撞，达芬奇SP平台表现出优势，特别是通过经颈入路进行上、中、下纵隔解剖。由于手术时间的缩短（一个术后并发症的独立预测因素），这可能会改善食管切除术患者的术后结果。到目前为止，该技术已在尸体研究中得到证实。在此，我们描述了利用达芬奇SP系统的新型经颈机器人技术方法。

达芬奇SP-RAC手术于2024年4月在欧洲美因茨大学医院普通，内脏和移植外科首次进行。

系统和仪器

采用达芬奇SP系统(Intuitive Surgical Inc.)及其相应的器械。

手术步骤

腹部阶段：这部分步骤已经在前面描述过。

经颈SP阶段：在左锁骨上方约两根手指处，胸锁乳突肌前内侧皮肤做一3cm交叉切口（图1A）。颈阔肌和直颈肌被横断。左胸锁乳突肌向外侧旷置，尾部甲状腺血管横断，甲状腺下极向内侧旷置。可见左侧喉返神经，并通过神经监测其功能。然后，将左颈总动脉从周围组织内侧游离开，直到看到食管左侧。食管准备后，将悬吊线置于食管周围，以用于其在上纵隔准备期间牵拉。插入大切口 (2.7–7 cm) SP接入端口套件，并施加8mm Hg 的压力以诱导二氧化碳纵膈气肿 (图1B)。为了有效管理有限的术野空间，采用高流量气腹机，确保在有限的工作空间内保持稳定的术野。达芬奇SP患者侧推车位于患者右颅侧，机器人已对接。器械的选择由外科医生自行决定。我们在位置1上使用有孔双极镊子，在位置2上使用圆齿牵开器，在位置3上使用马里兰双极镊子。30度相机放置在向上的“眼镜蛇”位置。暴露气管左侧并向右缩回以识别左侧喉返神经，并采用神经监测进行指导。随后沿左喉返神经解剖上纵隔食管和周围淋巴结清扫。使用马里兰双极钳，将食管从气管膜部分离，以脊椎作为纵隔解剖的背侧和横向标志。沿着这些平面描绘壁层胸膜并作为进一步解剖的边界。随后，主动脉弓与左喉返神经一起被识别，并通过神经监测进行确认。随后以奇静脉和降主动脉作为关键标志，对食管和食管旁淋巴结进行环形解剖（图2A）。此时，在腹部阶段应用吲哚菁绿 (ICG) 染料来可视化并保留胸导管（图2B）。通过同时向后和向上牵拉食管，可以将气管向下追踪到隆突，在此处识别并解剖左、右主支气管和隆突，使其于食管分离。注意不要损坏这些结构。经颈途径尤其有利于隆突淋巴结清扫。在隆突下水平和远端，当食管向裂孔自由游离时，位于前侧的心包和左右壁层胸膜充当标志（图3）。

重建：机器人脱离对接后，标本被切除。我们计划经纵隔取出标本；因此，在腹部阶段，胃底被完全横断，导管完全形成。放置固定缝线以将小曲率和导管尖端固定在一起，确保样本不太坚固，以便使用腹腔镜抓取器械经纵隔和经颈将其轻松取出。这是在麻醉师诱导的呼吸暂停阶段进行的。随后，使用端端吻合术（EEA）25毫米圆形吻合器（Covidien，美国）进行胃食管切除端侧吻合。手术中没有使用引流管，皮肤缝合标志着手术结束。

手术过程中位总持续时间和SP-RACE手术中位控制持续时间分别为 05:18 和 02:31 小时，与机器人辅助微创食管切除术 (RAMIE) 的持续时间相当。（数据未显示）。

这一开创性的程序标志着欧洲首次SP-RACE。在可接受的时间范围内有效地完成了食管总动员和解剖，并进行了充分的纵隔淋巴结切除术。达芬奇SP手术系统证明了气管旁和隆突下淋巴结切除以及全段胸腔内食管动员的良好可行性。然而，所描述的机器人辅助经颈 SP-RACE 食管切除术的可行性、可重复性和临床实用性值得进一步研究。考虑到食管的外科解剖结构，该方法的显著优点包括高位食管肿瘤的可控性切除、左上复发淋巴结清扫以及由于完全肺外解剖而减少的肺部并发症。达芬奇SP平台展现了优势，特别是通过经颈入路进行中下纵隔解剖。此外，达芬奇SP系统提供卓越的三角测量，从而减少干扰并改善对通过小管腔套管在有限操作空间（例如后纵隔）内部署的四个组合器械的控制。此外，SP的较小直径器械 (6mm) 有助于增强纵隔空间的可操作性。目前，我们发现SP-RACE手术在T4b肿瘤的情况中存在潜在局限性，但最终决定始终根据个体情况而言。达芬奇SP手术系统应用的潜在适应症包括合并有纵隔淋巴结病变且不适合经胸手术的上段食管癌患者，以及早期食管癌内镜切除术后需要进行保留食管的补充性纵隔淋巴结切除术的患者。