创伤后癫痫（PTE）是创伤性脑损伤的一种并发症，但预测哪些患者会发生PTE仍然具有挑战性。目前，研究人员已经投入大量努力来确定PTE高风险患者的风险因素和生物标志物，然而，发展PTE模型面临几个问题，包括需要经过充分验证的成本效益模型，并需要考虑死亡等竞争结果。准确的PTE预测模型可以提供关键的预后信息，但在缺乏直接抗癫痫治疗的情况下，如何有效地将这些信息融入共同的治疗策略，仍需考虑患者的临床轨迹和独特价值。Yilun Chen教授等人在本文中回顾了当前对PTE风险因素的了解，探讨了最新发现的PTE生物标志物，并讨论了这些模型在开发和验证方面的挑战，以及它们在TBI后神经危重症护理中的潜在预后影响。

在过去五十年中，研究人员致力于探索颅脑损伤（TBI）患者发展为创伤后癫痫（PTE）的风险因素，包括性别、年龄、饮酒和抑郁症等。特别是男性和老年人更容易发展为PTE，而中年人则较少见。TBI的严重程度，如创伤后失忆时间、意识丧失、神经学后果和结构损伤程度，都是关键的临床风险因素。此外，低格拉斯哥昏迷量表（GCS）分数、穿透性伤害和手术干预等因素也与PTE的高风险相关。部分研究还尝试根据损伤类型和严重程度进行风险分层，发现不同类型的颅骨骨折和脑内出血与PTE的风险有不同的关联。这些多样化的风险因素对于构建早期PTE风险分层模型非常有价值。同时，定量的PTE生物标志物也为理解颅脑损伤后癫痫生成提供了更加深入的信息。

从早期脑外伤后神经学和生物样本评估中获得的PTE生物标志物

PTE生物标志物通过探索颅脑损伤后癫痫生成的生物学特征，提供了有关PTE发展的额外信息。当前研究已识别出一些有前景的早期神经影像学、电生理和分子候选生物标志物，这些都需要在未来的研究中进一步验证。尽管常规的CT和MRI主要用于定性评估TBI患者的病变特征，但一些研究显示PTE患者的病变体积（包括挫伤和水肿）更大。此外，功能性MRI (fMRI) 的连接矩阵已显示出预测PTE的潜力，准确率达69%。虽然电脑断层扫描（EEG）预测PTE的实用性仍有争议，但也已用于检测TBI后早期的癫痫生成模式，尤其是在有EPS风险的患者中。此外，新的分子标志物研究，如颅脑损伤后的炎症反应标记和与癫痫相关的特定基因型，为理解和预测PTE提供了新的视角。

图1. PTE危险因素和候选生物标志物。

建立PTE预测模型的挑战

目前来说，建立PTE预测模型主要面临三个挑战：

整合新型生物标志物：曾经的模型只能处理少数风险因素，而现代方法已能构建包含更全面风险因素的多变量PTE风险模型。现在，研究者正在探索新发现的PTE生物标志物如何有效提升这些模型的准确性，并寻找成本效益的整合策略。

模型的外部验证：使用现代统计方法构建的多变量模型需要在不同患者群体中进行验证。同时，开发这些模型时还需考虑PTE与死亡等其他结果的竞争关系，并在模型中包括已经死亡的患者，以提高预测的准确性。

考虑TBI后死亡率：在治疗重症TBI患者时应谨慎处理生命维持治疗，以避免因过早放  弃治疗而影响模型效果。与患者监护人沟通时，应清楚区分由初始伤害和重症导致的死亡与PTE直接导致的死亡。

图2. PTE与tbi后死亡的多状态建模。

与患者监护人对预后的讨论和沟通

预后模型的主要目标是帮助医生了解患者的潜在健康结果，并与患者及其监护人有效沟通。在创伤后癫痫（PTE）的情况下，考虑的关键因素包括死亡风险、功能状态、残疾程度以及癫痫的特性。PTE与增加的死亡风险相关，并可能导致肺炎和急性呼吸窘迫综合症等并发症，这些并发症会延长住院时间。PTE患者通常功能依赖性增加，生活满意度降低，尤其是在重症TBI患者中，这些患者可能需要长期的机构护理。癫痫的发作频率和严重性以及伴随的抑郁或焦虑症状都会影响患者的生活质量。在缺乏精确预后模型的情况下，了解和评估患者的具体风险因素对于预测PTE的发展至关重要，特别是在伤后的头十年内风险较高，但在一年后风险明显降低，在五年后的年风险降至1%以下。

在预后讨论中整合新的建模技术

在颅脑损伤（TBI）的背景下，患者监护人经常因为预后讨论中的不明确和不透明而感到困惑，这一情况适用于多种急性脑损伤情况，包括创伤后癫痫（PTE）。尽管参与者希望了解针对个体和基于人群的研究结果，但如何将这些结果应用到具体的治疗决策中仍不确定。目前，研究人员正在开发旨在改善这种沟通的预测模型，这些模型利用新的建模技术和早期生物标志物，但仍存在局限性。有效地沟通预后信息并承认预测中的不确定性对于医疗团队与患者监护人之间的交流非常重要。此外，虽然目前还没有防止PTE的治疗方法，探索如何使用这些新工具来支持患者决策的研究也在进行中，尽管其效果和使用时机还不确定。

未来的发展方向

预测颅脑损伤（TBI）患者是否会发展为创伤后癫痫（PTE）非常具有挑战性，因为PTE整体发生率较低并且TBI病例之间存在高度异质性。为了解决这些问题，研究人员采用了一个分两阶段的风险评估方法。第一阶段，在患者入院时，利用一个基于基本风险因素的预测模型为所有TBI患者进行风险评估，并与患者监护人讨论预测结果及早期治疗计划。第二阶段专门针对第一阶段中识别的高风险患者，应用一个包含定量生物标志物的更精细的预测模型，这可以更准确地区分那些可能在PTE发展前死亡的患者和那些可能发展为PTE的患者。这种分层方法使得医生和患者监护人可以根据更准确的风险评估来做出更明智的医疗决策。此外，这种方法还允许进行个性化的沟通和治疗策略，更好地满足不同患者的需求。

图3. 两阶段PTE预测模型及预后讨论。

总之，本文回顾了TBI后PTE的早期风险因素、生物标志物和预测模型，并讨论了它们在预后中的意义。风险因素包括年龄、性别、TBI的严重程度和大脑结构改变。新的生物标志物包括定量神经影像学指标、EEG异常和分子标记。将这些生物标志物整合到基于风险因素的模型中存在挑战，需要一种成本效益高的方法。模型验证和将颅脑损伤后死亡作为一个竞争事件来考虑也至关重要。有效地沟通预后信息可以增强患者护理中的共同决策。最终，早期PTE预测旨在提升TBI后的个体化患者护理，降低死亡率，提升生活质量。