↓ 消化病学专题丨23

急性憩室炎是西方国家常见的结直肠急症。本综述旨在突出最近的证据并更新当前的建议。这包括疾病发病机制，因为新数据表明微生物组和遗传易感性的潜在作用比以前认为的要大。急性期治疗也发生了重大变化，急性单纯性憩室炎不再需要传统的抗生素治疗。在成功治疗急性憩室炎后，择期乙状结肠切除术的适应证有所减少。对于某些免疫功能低下的患者，急诊手术对腹膜炎、脓毒症、梗阻和急性憩室炎仍有益处。在结直肠急症中，憩室炎仍然是一种非常常见的诊断，具有重大的医疗费用负担。2015年美国憩室病医疗总费用估计54.6亿美元。

解剖学

结肠憩室病被定义为典型的假憩室的形成，因为仅包括粘膜层和浆膜层，而不包括肌层。它们最常位于乙状结肠中。左侧憩室通常是获得性的，而右侧憩室更常见于先天性，被认为是真正的憩室。憩室往往形成于结肠的肠系膜侧，直肠血管穿透肠壁的圆形肌层。这种与血管的接近部分解释了憩室出血的病理生理学。

发病机制

虽然尚未确定单个基因，但一些研究表明，发生复发性憩室炎的人表达与免疫、细胞外基质生物学和肠蠕动等相关的位点。一个发展中的研究领域是肠道微生物组领域，该领域表明憩室炎患者的微生物组似乎与健康对应患者的微生物组不同。

流行病学

结肠憩室病是一种常见发现，50%的60岁以上人群受到影响，到80岁时高达 70%。男性比女性更容易患憩室病。在西方人群中，结肠憩室更常见于降结肠或乙状结肠，而亚洲人群更常发生右侧憩室。非西班牙裔美国黑人更常患有近端结肠憩室病。

影响因素

一项大型前瞻性队列研究证实了五个影响因素：红肉摄入量、膳食纤维摄入量、体重指数（BMI）、剧烈的心血管活动和吸烟习惯。较高的红肉摄入量与较高的憩室炎风险有关，而更多的膳食纤维是一个保护因素。BMI较高的人更容易患憩室炎，吸烟会增加穿孔性憩室炎的风险。剧烈的心血管活动，特别是慢跑或跑步，可显着降低憩室炎的风险，使其成为一种保护因素。使用环氧合酶（COX）抑制剂，如阿司匹林和非甾体抗炎药（NSAID），被认为是憩室炎的潜在危险因素。

诊断性评估

实验室检查结果通常显示白细胞增多和炎症标志物升高，例如 C 反应蛋白 （CRP）。正常的实验室检查结果不能排除急性憩室炎的诊断，尤其是在免疫抑制人群中。影像学检查在憩室炎的诊断中至关重要，大多数学会建议使用前期计算机断层扫描 （CT）扫描，联合或不联合静脉（IV）造影剂。急性憩室炎的诊断通常分为复杂性憩室炎或单纯性憩室炎，每种憩室炎都有不同的治疗选择。复杂性憩室炎定义为与以下情况之一相关的憩室炎：脓肿、瘘管、狭窄、梗阻或伴全身炎症反应综合征（SIRS）的未控制游离穿孔。单纯性憩室炎没有这些并发症。

急性憩室炎的治疗

药物治疗

单纯性憩室炎通常可以通过药物治疗。美国结肠和直肠外科医师协会 （ASCRS）建议对免疫抑制患者的单纯性憩室炎使用抗生素。对于所有符合住院标准的患者和复杂性憩室炎患者，药物治疗通常包括静脉抗生素。如果临床评估和实验室检查在1至2天后显示改善，可以进食，并且可以口服抗生素。

图1. 单纯性憩室炎的治疗方法

介入治疗

对于出现憩室脓肿的患者，应考虑进行介入治疗，特别是通过介入放射学进行经皮脓肿引流。对于可触及的脓肿，引流联合静脉抗生素通常足以使患者完全康复，从而避免手术。每周复查一次CT可指示拔除导管，从而降低脓肿复发率。

手术治疗

表现为复杂性憩室炎伴临床腹膜炎或血流动力学不稳定的患者需要手术干预。药物治疗失败或经皮引流无改善的患者也应考虑进行手术治疗。目前的建议指出，对于需要手术干预的急性憩室炎患者，应进行乙状结肠切除术。对于脓毒症持续存在且被认为不可切除的疾病的患者，应考虑仅使用近端造口的手术方法。

图2. 复杂性憩室炎的治疗方法

内镜随访

急性憩室炎消退后进行结肠镜检查是标准治疗，以排除在急性发作期间可能被掩盖的潜在恶性病变。因此，对于单纯性憩室炎发作的患者，不推荐常规结肠镜检查。如果需要进行结肠镜检查，应在症状消退后6至8周内进行，以降低内镜干预相关并发症的风险。

择期手术

建议在急性憩室炎发作2-3次后进行选择性乙状结肠切除术，无论严重程度如何。接受过急性复杂性憩室炎非手术治疗的患者是一个独特的类别。一项大型回顾性研究证实了这些发现。然而，这项研究还强调，那些最初风险较高的脓肿患者，其特征是体积较大（一项研究中为>5 cm）、盆腔位置和经皮引流治疗，可能受益于择期结肠切除术，因为需要紧急手术的可能性增加。

无并发症的症状性憩室病

一小部分患者在憩室炎急性发作后不遵循典型途径。用于该患者群体的诊断术语是无并发症的症状性憩室病（SUDD）。2020年ASCRS指南将SUDD定义为憩室病伴有慢性腹痛，但无临床明显的结肠炎。最新的ASCRS指南不建议在急性憩室炎发作后常规使用美沙拉敏或利福昔明。

结论

我们对憩室炎的理解随着时间的推移而发展，我们的治疗方法也在变化。不再常规推荐抗生素用于所有急性单纯性憩室炎患者。即使在急诊情况下，恢复肠道连续性也应成为首选治疗，并将患者危险因素和手术纳入决策。微创手术作为一种手术方法被接受。只有在急性复杂性憩室炎发作后才需要常规结肠镜检查。

收获

 憩室炎一般以内科疗法治疗即可；大部分憩室炎的发作，可以静脉注射抗生素治好，部份较严重的病患，则应禁食、插入鼻胃管及静脉注射补充液体。平常保养应保持排便正常，避免便秘。对于那些憩室炎反复发作而对内科疗法无效的病人，可施以手术治疗，以切除病变的结肠段。若有下列并发症之一，也往往需要紧急手术治疗：穿孔、瘘管形成、大肠阻塞、或大量出血等。

近10年来，急性憩室炎的治疗历经变化，包括更理性地应用抗生素和手术来缓解症状、减少复发的药物疗效调查。然而，目前大多数的证据质量仍较低，大部分的建议仍有局限性。今后的重点研究领域应包括以下内容：

1. 明确急性憩室炎患者群体中哪些患者可应用抗菌药物并从中受益；

2. 评价抗菌药物、益生菌及饮食干预等是否能够减少症状及并发症和/或降低急性憩室炎的复发率。

3. 确定憩室炎复发的危险因素，以更好地开展医疗干预措施。

4. 明确急性憩室炎发作后行结肠镜检查的益处、风险和时机。