↓ 神经外科专题丨106

背根神经节(Dorsal Root Ganglion, DRG)在神经病理性疼痛、超敏反应甚至痛觉过敏的病理生理中起着重要作用。DRG具有选择性的躯体组织、特异性的膜特性以及位置的可及性和一致性，使其成为神经调控的理想靶点。DRG电刺激标准的经皮入路已被证明是安全、有效的，并且已被证明是治疗慢性局灶性神经病理性疼痛和/或神经根病的一个良好选择。一项随机对照试验进一步表明，DRG电刺激在治疗下肢复杂区域疼痛综合征和灼痛方面，在3个月和12个月时优于脊髓电刺激(SCS)。这种类型的神经调节技术也被证明对其他病因的神经病理性疼痛综合征有效。然而，解剖和形态的变化可能导致电极置入的调整。解剖结构(如椎间孔内韧带)、病理生理过程(如椎管狭窄)和既往脊柱手术(如可能导致硬膜外间隙形成过多瘢痕组织的减压手术)可能最终会妨碍电极在DRG上的正确放置，并需要进一步调整。此研究报道了3种DRG电刺激调整方法。1例患者采用开放手术技术将导线放置在右侧L3和L4；另1例患者行L3椎间孔外双侧DRG电刺激联合L4双侧脊神经电刺激植入。

第一例患者是一68岁的女性，12年前进行了右膝关节置换术(TKA)， 8年后行翻修手术。术后出现慢性神经性疼痛。CT和骨闪烁成像检查排除了任何慢性低度感染或假体松动的征象。保守治疗无效。5年后，患者因L3、L4单神经病变出现严重膝关节疼痛，平均疼痛数字评分(NRS)为8/10。腰椎MRI示L3-L4 II度滑脱，伴有腰椎管狭窄(前后侧中央椎管测量<10mm)。脉冲射频(PRF)治疗L3-L4神经根2 天后疼痛明显减轻(NRS: 8/10 -3 /10)。考虑到短期疗效，遂行DRG电刺激。但是，腰椎滑脱和椎间孔狭窄阻碍了导线在DRG上的正确放置。经过多学科讨论，提出采用L2-l5 360度融合。术中360度脊椎融合，直视下L3和L4 DRG背侧的插入导线，固定在椎弓根，然后在硬膜外留置导线余量，如标准DRG技术所述。两根导线从椎管经多裂肌经隧道进入皮下，到达囊袋位置。术后第1天，痛感覆盖整个疼痛区域，疼痛强度由术前的9/10降至7/8/10，术后第2天进一步降低至4/10。患者能够借助助行器独立行走，并且在接下来的几天中逐渐减少了助行器的使用。术后10天患者出院。

第二例是一名84岁的女性，分别在13年前和10年前进行了左侧和右侧TKA。术后膝关节疼痛进行性加重，背部和膝关节疼痛保守药物治疗失败后，SCS后临床相关的背痛减轻(NRS: 8/10-3 / 4/10)。但膝关节疼痛未达到理想缓解。阿片类药物和抗癫痫药(普瑞巴林和加巴喷丁)药物治疗改善不明显。髌下神经射频损伤仅能缓解疼痛4周。遂行DRG电刺激手术。首先处理L4神经。C臂定位左侧椎弓根外侧1 cm处进行皮肤穿刺。在C臂引导下，将Tuohy针推进至L4神经孔的前方。针头向外扭转，小心退鞘，电极向前移动，直到平行放置在神经根。测试电极位置恰当。筋膜下固定电极。同样方法行右侧手术。不同的是导线是垂直于神经根而不是平行放置。采用椎管外经椎间孔技术放置L3水平导线。将C臂定位在适当的斜位视图(向同侧倾斜30度)后，以类似于实施神经后神经阻滞的方式引入Tuohy针。C臂调整为正位，Tuohy针被进一步推进至神经孔。在连续透视下，将装有DRG电极的25度鞘膜小心地引入神经孔，直到远端接触到达椎弓根的内侧边界。鞘被小心地从神经孔抽出，并在神经孔外成袢。所有电极均连接到右侧皮下隧道和外置的延长部。次日，复查X线和CT确定电极位置，术后疼痛改善>50%。10 天后停止电刺激，患者行走时疼痛加重至术前(9 /10)，休息时(卧位)疼痛加重至术前(7 / 8)。10天后在全身麻醉下植入永久性系统。

图1: 手术放置的DRG的概述，硬膜外间隙的预留导线和导线固定到椎弓根的内侧边界。

图2：左:第1例患者左侧背根神经节(DRG) L3和L4水平植入导线的X线图像(箭头)，(a)正位(AP)和(b)侧位。右:第1例患者植入导线的三维重建CT成像，(a)正位和(b)侧位。

背根神经节（dorsal root ganglion,DRG）作为躯体感觉传入的第一级神经元，在慢性NP的产生及调制中占有重要作用。近10年来，DRG电刺激治疗慢性NP在欧美逐渐成为研究热点。与SCS相比，DRG电刺激具有刺激部位精准、耗电量较少、体位对刺激效果影响小等优点。针对DRG电刺激产生镇痛作用的机理，目前尚缺少高等级的依据，主要有以下假说：①通过间断或持续DRG电刺激，降低周围神经伤害感受器的敏感性；②激活脊髓后角广动力范围（wide-dynamic range,WDR）神经元，减少后角疼痛信号上传；③促进DRG内释放神经递质，降低假单极神经元兴奋性，减少过度放电；④下调DRG内异常的钠离子通道，上调钾离子通道，恢复正常钙离子内流，降低假单极神经元的高兴奋性；⑤激活脊髓以上中枢，提高假单极神经元膜电位阈值；⑥稳定DRG内小胶质细胞和卫星细胞，减少炎性因子释放；⑦激活提升假单极神经元T型交界区的低通滤波功能，减少外周动作电位向脊髓背角传入。大多数患者在TKA后预后良好，但约20%的患者出现慢性疼痛，超过40%的患者在再次TKA后出现慢性疼痛，这可能影响生活质量，并导致功能受限和精神抑郁。慢性肌肉骨骼和关节疼痛的潜在外周和中枢机制尚不完全清楚，影像学研究也没有显示出与疼痛的强烈相关性。即使其他技术可能尚不成熟，但难治性局灶性疼痛和SCS难以改善的疼痛对DRG电刺激的反应良好。

为实施安全的手术干预，植入神经刺激导线，不仅要掌握熟练技术，而且要了解腰椎DRG植入区域的解剖、形态和位置，例如DRG的宽度和长度从L1到L5逐渐增加，位于神经孔的上三分之一等。最近的一项研究研究了电极位置对DRG电刺激的影响，结论是靠上方的电极需要更少的输出功率，但没有发现导线在孔内的位置与临床结局(镇痛效率)之间的相关性。对于这两种DRG电刺激技术，理想位置是背侧上方，这与之前大多数研究一致。但当此位置无法到达，其他部位可能也是可行的。既往后路关节融合术植入物和椎板切除术瘢痕组织形成可能会阻碍标准经皮DRG电刺激植入。

在之前的一篇关于DRG开放入路的报道中，作者使用显微外科技术将DRG导线放置在相应解剖位置，使用纤维蛋白密封补片防止导线脱位，这与本病例中描述的缝合技术不同。但此研究表明如果标准经皮入路无法进行或不安全，开放技术是一种恰当的选择。第二例患者使用经皮入路，但不是硬膜外椎板间技术来放置DRG电极，而是使用了具有特殊设计的DRG电极和输送装置的椎管外侧经椎间孔入路。这是首次提出此做法的研究。L4节段也采用了类似的方法，但不是将导线放在DRG上，而是将DRG导线放在该层面的脊神经旁，从而形成PNS。

此研究2例患者未出现感染、导线移位或断裂等不良事件，但本研究仅涉及2例病例，这些技术的安全性尚无定论。但在既往研究中明确表示导线移位与过早活动、重体力活动和女性患者有关。

在某些复杂情况下，DRG电刺激标准植入技术无法正常进行，其他技术，如开放手术放置DRG导线或内侧经椎间孔入路，都可能提供解决方案。