↓ 神经外科专题丨105

三叉神经痛(TN)虽然不会危及生命，但患者会遭受剧烈疼痛，生活质量差。根据美国神经学会(AAN)、欧洲神经学会联盟(EFNS)以及其他最新指南，卡马西平(CBZ)和奥卡西平(OXC)是一线药物治疗。这些药物非常有效，约90%的患者得到了有效的疼痛控制。但是，23%患者的临床改善常被药物副作用和放弃治疗所抵消。通常只有当标准剂量的药物不足以控制症状或因药物副作用无法用药时才考虑手术治疗。手术可分为病因和对症处理。微血管减压术(microvascular decompression, MVD)作为一种独特的病因治疗方法，其成功与否取决于动脉压迫神经根所致功能障碍的可逆性。但对于特发性三叉神经痛(未发现明显神经功能障碍原因)，MVD可能不起作用。此外，并非所有经典型三叉神经痛患者都适合开颅手术。因此，伽玛刀、甘油神经根切断术、射频热凝术以及经皮球囊压迫术(percutaneous balloon compression, PBC)等微创治疗仍被广泛采用。由于其成本低、操作简单、可彻底压迫神经节的优点，PBC近年来得到了推广，尤其适用于老年患者、有合并症不适合开颅手术的患者以及MVD术后复发的患者。

与其他作用于轴突的对症治疗不同，PBC靶向作用于半月神经节(神经元体细胞)。由于神经元的不可再生特性，适当的压迫可能导致不可恢复的损伤，并产生永久的疼痛缓解。从理论上讲，由于不同神经元的弹性差异，如果施加适当的压力，有可能对痛觉感知造成比其他神经元更大的损害。

本研究对PBC和MVD的治愈率、复发率和并发症发生率进行了系统评价，已证实适当三叉神经节压迫可能导致无永久性感觉障碍的长期无痛结局。

PBC和MVD的结局比较

PBC与MVD短期并发症比较

PBC与MVD永久性并发症比较

迄今为止，MVD与PBC治疗TN的疗效并不一致。以往比较MVD和PBC的研究样本量较小。本研究系统评价了PBC和MVD治疗TN的长期疗效。统计分析表明，PBC比MVD能显著提高早期疼痛缓解的几率。MVD组复发率较低，而PBC组5年后缓解率仍接近70%。结果提示，与MVD相比，PBC是一种较好的替代治疗方法。

在过去的几十年里，MVD因其高治愈率和低复发率以及损伤小的手术技术特点，被认为是治疗经典型三叉神经痛的一种有效的病因治疗方法，即使在老年患者中也是如此。神经在硬膜内的某处可能受到静脉或动脉或两者的压迫。但术中有时未发现明确压迫。为了确保改善症状，一些机构实施了“MVD +”手术，即先减压，然后进行感觉根部分切断术。该手术可能导致术后面部麻木。综上，到目前为止，MVD并不是TN的最佳治疗方法。

除MVD外，还有多种消融术式可供选择，但或多或少地出现面部局部麻木。研究报道射频热切术提供了与PBC相似的短期疼痛缓解率。然而，手术过程需要患者合作来精确定位-可能给患者留下痛苦和恐惧的经历。与这些经皮损伤过程相关的即刻疼痛缓解效果不同，伽玛刀立体定向放射治疗的疼痛缓解效果需要6-8周才能显现。除PBC外，其他毁损技术均针对神经轴突，其改善率较高，但增加了复发风险。PBC均匀压迫三叉神经节结构。神经节由神经元体细胞组成，一旦被破坏就不能再生。理论上，适当的压迫可以选择性地损伤痛觉神经元，并尽可能地保留其他感觉神经元。但通常的解释是球囊压迫损伤了中、大有髓神经纤维，导致痛觉传递的中断。值得注意的是，有髓神经轴突的活动通常与触觉和振动感有关，而与痛觉无关。有髓神经纤维损伤与疼痛缓解关系不密切。绝大多数研究报告，PBC后的面部单侧麻木通常是一过性的，并可自行缓解。动作电位的产生和传导依赖于神经元提供的能量支持及结构的完整，虽然在PBC中没有消除压迫，但实际上“离断”了三叉神经的痛觉传导通路。这可能是PBC比MVD能立即获得更高疼痛缓解率的原因。因此，如果球囊恰好定位在Meckel囊而不是在Meckel囊周围夹层内充气，可以有效地压迫半月神经节，那么可以期待更好的远期疗效。

尽管不可避免地会出现面部麻木，但PBC的术后过程比MVD恢复更快、更舒适。此外，适当控制压迫时间可以降低麻木发生率。Lichtor和Mullan比较了前60例患者按压5-7分钟和后40例患者按压1分钟的效果，发现第二组的有效率相同，面部麻木的发生率显著降低，疼痛复发和麻木之间有一个微妙的平衡。参考既往研究，1分钟的压迫可能足以达到疼痛消除且无明显面部不适的结果。

MVD不能治愈所有的TN患者，特别是那些没有明显压迫动脉的患者。相反，只要有效压迫三叉神经节，PBC在大多数情况下可缓解TN症状。PBC作为一种简单、方便、安全、可靠的替代方案，应被视为一种可行的替代治疗方式。