隆胸术后的二尖瓣微创手术是一项持续的跨学科挑战。值得注意的是，在大多数病例中，围手术期取出乳房假体的益处仍然有待商榷。本文作者在此报告了一例胸大肌下隆胸术后，在围手术期保留原位乳房假体的情况下，成功进行的微创二尖瓣修复术。

微创二尖瓣手术（MIMVS）于20世纪90年代末首次被描述，近年来在许多中心越来越受欢迎，已经成为孤立的二尖瓣手术的首选方法。与传统的开胸手术相比，MIMVS通过右侧胸壁小切口入路进行，伤口感染少，输血少，恢复时间短。

隆胸是世界上最常见的整形外科手术。虽然手术数量保持稳定，但是随着人口的老龄化，在植入过乳房假体的患者中，可能会有越来越多的患者需要进行二尖瓣手术。乳房植入物是右侧胸壁小切口入路的技术难题，一直被认为是MIMVS的相对禁忌症。然而，描述这种特殊临床情况的文献很少。

本文作者在此报告了一例对胸大肌下有乳房植入物的患者，成功进行的微创二尖瓣修复术。

一名55岁的女性患者因P2呈连枷状瓣叶导致严重二尖瓣反流（MR）。由于左心室进行性扩张、左心房增大和肺动脉压力升高，需要进行二尖瓣修复术。病史与20年前的双侧胸大肌下隆胸术（Polytech Silimed GmbH, Dieburg, Germany）有关。术前与整形外科医生会诊，评估了满意的美观效果，没有取出或更换假体的指征。客观上观察到III度包膜挛缩和不对称，并与患者进行了讨论。

用双腔管进行气管插管后，将患者置于仰卧位，右半胸抬高30度。经左腹股沟2.5厘米切口，使用Seldinger技术和超声心动图引导插管股血管，建立心肺旁路。同时，沿原乳下瘢痕切开5厘米，打开右半胸 (►Fig. 1)。在进入胸腔时，乳房假体周围的包膜被意外打开，假体本身没有破损。在第四肋间隙放置一个软组织牵开器，并在右半胸连续注入CO2 (►Fig. 2)。将主动脉交叉钳夹后，使用晶体心脏停跳液(St. Thomas)实现心脏停搏。左心房牵开器通过右胸骨旁经胸穿刺放置，远离乳房植入物。通过左心房切开术暴露二尖瓣。确定P2断裂的腱索，并用两个14毫米的Gore-Tex环从P2的游离缘到乳头肌后内侧进行置换。用一个38毫米的瓣环成形术环（Physio II 5200，Edwards Lifesciences，Irvine，California，United States）完成修复。关闭左心房，心室和心房脱气，在92分钟的交叉钳夹后将主动脉脱夹。经食道超声心动图评估了瓣膜修复情况，仅有少量残留的MR。关闭心包后放置胸管，用两根不可吸收缝线间断缝合固定第4和第5肋骨。用聚维酮碘溶液冲洗乳房假体，用可吸收缝线小心地将假体周围包膜重新固定在第四肋骨上。乳房下切口用可吸收缝合线缝合。同时，在心肺旁路断流时拔除插管，重建股动脉，用可吸收线缝合腹股沟。

术后恢复顺利。出院前超声心动图显示有轻度残余二尖瓣返流。2个月后，临床检查显示无局部并发症，美容效果令人满意，与术前相比无明显变化。病人本人对手术的功能和美观方面的结果都非常满意。

图1.（A）手术前隆胸术留下的乳房下疤痕（B）手术切口。

本病例说明了隆胸术后在围手术期保留原位乳房假体的情况下，经右乳下切口行MIMVS的可行性。

对于有隆胸史并接受MIMVS的患者，目前尚缺乏基于证据的管理建议。有报道称，使用右前胸廓切开术微创关闭房间隔缺损后，有乳房假体破裂等严重的并发症产生。

在大多数报道的病例中，由于右侧乳房假体被认为是进入胸腔的障碍，因此在MIMVS手术中，右侧乳房假体被取出并重新植入。因此，一些学者主张将MIMVS围手术期植入物的剥离和体外保存作为标准。然而，术中对假体的操作与多种并发症有关，如假体渗漏、乳房畸形和假体二次移位。

Perviiz等人报道了一例在隆胸术后不移出假体的情况下成功进行的MIMVS手术。此外，Je 等人也报道了一例成功的微创联合房间隔缺损闭合术和三尖瓣重建术，并保留了乳房假体的包膜。最后的作者认为这种方法仅适用于隆胸术后的乳晕周围切口。

本文作者选择了与最初隆胸相同的右乳房下切口，并将乳房假体保留在原位。使用软组织牵开器后，显露效果非常好，乳房假体在任何时候都不会影响手术。重要的是，除了做乳房下切口外，本病例中进入胸腔的常规技术没有任何改变（但对于未经过手术的乳房，本文作者更倾向于对采用乳晕周围切口）。假体包膜的意外破损可在手术结束时修复，不会产生更多的并发症。为了避免包膜的损伤，需要小心和钝性地剥离胸壁，以及轻柔地引入和收回软组织牵开器。应避免在肋间隙内使用机械牵开器。如果打开，应仔细冲洗术野，并用连续缝合关闭包膜。如果认为发生胸疝的风险较高，则建议对胸壁进行网片加固，或将胸下位置改为腺下位置，以防止植入物二次移位。在计划隆胸患者的 MIMVS 之前，整形外科医生的专业知识是必要的。检测缺陷以预测乳房假体的更换，术中假体的损坏，这些情况都需要整形外科专业知识。最后，包膜挛缩的程度可能会妨碍在开胸期间头侧乳房的活动和减少暴露，最好由专业医生进行评估。

右侧垂直腋下小切口目前主要用于早期先天性心脏缺损的修复，也有报道称其在小规模的成人群体中进行二尖瓣修复时取得了极佳的临床和外观效果。据本文作者所知，右侧垂直腋下小切口尚未被描述用于解决目前的临床问题，但在乳房假体非常粘连或过大，无法进行前方小切口开胸术的情况下，可以考虑将其作为MIMVS的替代方法。

就目前的知识水平而言，尚未确定最佳的手术策略，为乳房植入假体的患者提供微创方法，以保持最佳的术中安全水平和满意的美容效果。植入物的大小、表面、填充、切口部位和解剖位置的作用仍有待确定。

微创手术和隆胸手术越来越普遍。在MIMVS期间，对乳房植入物的处理在技术上具有挑战性，目前已有几种手术方法的报道，其结果各不相同。本文作者主张围手术期原位保留乳房假体，以最大限度地降低假体受损和二次移位的风险。整形外科医生参与术前检查是必要的。

本文是一篇在隆胸术后行二尖瓣微创手术的病例报告，不同于大多数的术者将右侧乳房假体取出并重新植入，作者保留了患者原位乳房假体，并做了与最初隆胸相同的右乳房下切口，成功进行了二尖瓣修复术，说明了此方法的可行性。该方法需要一定的整形外科专业知识，能够降低假体受损和二次移位的风险，并具有良好的美观效果，可以作为隆胸术后的二尖瓣微创手术值得考虑的手术方法之一。