大血管动脉粥样硬化疾病是发生脑卒中的常见危险因素。本文对大血管动脉粥样硬化疾病的流行病学、评估、诊断和治疗方面进行了概述。

研究发现，在大于65岁人群中，75%的男性和62%的女性可查出颈动脉狭窄。然而，重度狭窄仅见于2.3%的男性和1.1%的女性。颈动脉狭窄可分为有症状性颈动脉狭窄和无症状性颈动脉狭窄，NASCET试验发现，狭窄程度≥70%的患者18个月内卒中发生率为24%，狭窄程度50%-69%的患者5 年内卒中发生率为22%。体格检查可发现部分颈动脉狭窄患者颈动脉搏动减弱。临床中常用的辅助检查方式包括颈动脉超声、计算机断层血管造影（CTA）、磁共振成像血管造影（MRA）等，数字减影血管造影（DSA）仍然是诊断的金标准。

研究发现，有症状性颈动脉狭窄患者在出现症状后第一个月卒中风险最高，然后随着时间推移逐渐降低。对于有症状性颈动脉狭窄患者除药物治疗外，常用的外科手术还包括颈内动脉支架成形术（CAS）以及颈动脉内膜切除术（CEA）。关于颈动脉内膜切除术与最佳药物治疗的疗效差异，以NASCET系列研究和ECST系列研究最具代表性，均证实CEA能够安全有效地减少症状性颈动脉粥样硬化性疾病患者缺血性脑卒中风险。NASCET系列研究结果表明，CEA对颈动脉重度狭窄患者高度获益，对颈动脉中度狭窄患者也有中等程度获益，但对颈动脉轻度狭窄患者无获益。ECST证实NASCET的结果，而当围术期并发症发生率和病死率≥6%时，可抵消CEA获益。大量随机对照试验比较了CAS与CEA对症状性颈动脉疾病的获益，结果尚不一致。EVA-3S研究表明，CEA围术期(30 d)的脑卒中或死亡和随访4年同侧脑卒中复合事件风险较CAS更低，这种差异主要发生在围术期，围术期后的同侧脑卒中风险相似。然而，SPACE研究随访2年的结果显示，CASs和CEA的复发性同侧脑卒中风险相似。CREST研究随访4年和10年的结果均未发现两种治疗方式在围术期脑卒中、心肌梗死或死亡和随访期任何同侧性脑卒中复合终点事件的差异，但CEA在围术期阶段具有更低脑卒中风险的优势，围术期后长期预防脑卒中的效果相似。

对于无症状颈动脉狭窄患者均应开始使用抗血小板聚集药物、他汀类药物及控制动脉粥样硬化的药物治疗。退伍军人事务合作研究(Veterans Affairs Cooperative Study)、ACAS和ACST 3个随机对照试验比较颈动脉内膜切除术联合阿司匹林与单用阿司匹林治疗症状性颈动脉狭窄患者中的治疗效果，ACST结果显示，狭窄程度>60％的无症状颈动脉狭窄女性方可从CEA获益。此外，颈动脉血管成形术和支架置入术也用于评估治疗无症状颈动脉狭窄。目前大多数专家认为对于无症状性颈动脉内膜狭窄进行强化治疗足以降低脑卒中的发生率，目前正在进行的CREST-2研究探讨强化药物治疗能否替代CEA、CAS手术。

颅内动脉粥样硬化狭窄（ICAD）导致20-40/10万人发生缺血性事件。目前关于症状性ICAD是否进行抗血栓治疗研究比较多。WASID研究表明，对于颅内动脉硬化引起的脑梗死患者来说，华法林并不优于阿司匹林，华法林出血风险更高。FISS-tris研究亚组分析结果显示，在治疗高危大动脉狭窄合并急性血栓的患者方面，低分子肝素（LMWH）可能比阿司匹林更有益。此外，Clair研究表明，对于急性症状性颅内外大动脉狭窄并且TCD微栓子信号阳性的患者，给予双抗（阿司匹林联合氯吡格雷）治疗后，可以降低患者微栓子的比例。

基底动脉狭窄发生TIA或卒中患者早期复发风险更高。关于治疗方面，椎动脉支架试验(VAST)将近6个月内发病的动脉粥样硬化性症状性椎动脉(颅内＋颅外)50%以上狭窄患者180例，随机分为药物治疗组及药物治疗＋支架治疗组。该试验在完成入组115例患者后，因支架治疗组围手术期1例严重并发症而被伦理委员会终止。对已入组的患者进行意向性分析显示，支架治疗组30 d复合终点事件(血管相关死亡、心肌梗死以及任意血管供血区缺血性梗死)与药物治疗组间差异无统计学意义(支架治疗组5%，药物治疗组2%)。在3年的随访时间内，支架治疗组仍未能体现出疗效优势。目前没有高水平的证据支持支架作为颅内或颅外椎基底动脉粥样硬化疾病的治疗。

颅外和颅内动脉的大血管动脉粥样硬化是发生缺血性中风的常原因。目前可以通过非侵入性方式来评估和量化动脉狭窄情况，DSA仍是金标准。尽管存在围手术期并发症等问题，对于有症状的患者进行动脉内膜切除术和支架置入术已被证明是颈动脉血运重建和中风预防的有效方法。