本期与大家分享来自荷兰阿姆斯特丹大学医学中心生殖医学系的Nienke van Welie教授等人提出的关于输卵管通液在不明原因不孕症的治疗中的应用。

背景

不孕症的定义是指无保护性生活1年而无法怀孕。评估不孕症通常包括排卵周期评估和精液分析，输卵管通畅性评估是生育检查的重要部分。当生育检查结果正常时，应诊断为不明原因的不孕症。据统计，不明原因不孕症的发生率大概在15%到30%之间。输卵管通畅试验最初是作为诊断性试验而应用的。然而，临床上观察到输卵管通畅试验也有一些治疗作用。这种治疗作用可能与输卵管通夜时使用的显影剂有关。

输卵管通畅试验

子宫输卵管造影（Hysterosalpingography，HSG）：子宫输卵管造影术是目前最古老的输卵管通畅性检查方法，在生育检查中仍普遍使用。在HSG期间，不透射线的造影剂通过宫颈注入宫腔，然后注入输卵管。在注入造影剂的过程中，进行X光检查以评估子宫腔的形状和输卵管的通畅性。然而，使用的造影剂类型一直是广受争议的话题。

腹腔镜下输卵管通液试验（Laparoscopy with Dye Testing）：诊断性腹腔镜被认为是评估输卵管通畅性的金标准。腹腔镜是一种微创手术技术，诊断性腹腔镜检查中通常使用水基造影剂（亚甲蓝）进行染色检测。检查时，造影剂通过宫颈注入宫腔，继而通过输卵管进入腹腔，腹腔镜检查可直接观察评估输卵管的通畅性。与其他输卵管通畅性检查相比，腹腔镜检查的优势在于可以直接显示整个女性内生殖道，并且在发现异常时，可以一并治疗。

后穹窿镜下输卵管通畅性检查：在此过程中，将Veress针插入阴道后穹窿，向Douglas窝内注入100 mL生理盐水。然后在后穹窿内插入套管针，并使用内窥镜检查女性内生殖器官。在内窥镜下，通过宫颈、子宫和输卵管向腹腔注入造影剂（美蓝）可进行输卵管通畅性检测。在整个过程中，持续用温盐水冲洗，保持肠道和输卵管卵巢结构漂浮，使视力清晰。

子宫输卵管声学造影（Hysterosalpingo-Contrast sonography）：超声是目前妇科和生殖医学中常用的成像技术。它具有安全和微创的优点。在该检查中将一种超声造影剂注入子宫腔，同时进行经阴道超声检查以观察子宫腔以及对比剂是否通过输卵管流入腹腔。甚至还可以检查卵巢。

宫腔检查和手术中的输卵管冲洗

宫腔声学造影：超声子宫造影术是一种常用的诊断性检查方法，用于评估不明原因不孕症和疑似宫内异常（包括宫腔粘连、子宫内膜息肉、粘膜下肌瘤和先天性子宫异常）妇女的宫腔情况，最常用的造影剂是生理盐水。盐水灌注超声子宫造影是最便宜的检测方法。

诊断性宫腔镜检查和宫腔镜手术：诊断性宫腔镜检查是一种最常见的诊断方法，常用于评估不明原因不孕症妇女在IVF前的宫腔情况。宫腔镜手术用于切除一些会损害生育能力的宫腔内病变，包括子宫内膜息肉、粘膜下肌瘤、子宫纵隔和子宫内粘连。进行宫腔镜检查时，使用水基扩张介质。冲洗压力通常在45至110mmHg之间，可以有效地冲洗输卵管。

输卵管通液（未通过成像方法监测的输卵管冲洗）：在低资源环境，可作为不明原因不孕妇女的一种治疗方法。

机制

输卵管冲洗本身可能对接受输卵管通畅性评估的妇女有治疗效果，通过冲洗输卵管，阻碍妊娠的粘液塞或碎片可能被清除，并从未受损的输卵管中冲走，从而提高生育能力。然而使用油基造影剂冲洗输卵管可能会增加不明原因不孕症患者的短期（6个月）临床妊娠率，与使用水基造影剂冲洗输卵管和不冲洗输卵管相比，可能会增加随后的活产率，但目前尚不确定这种影响是否会持续6个月以上。其机制有以下几种假说：机械冲洗效应、油基造影剂对子宫内膜容受性的免疫生物学效应、调节腹腔巨噬细胞活性、刺激输卵管中的睫状体活动、改善宫颈粘液以及碘对粘膜有抑菌作用。

评价

评估输卵管通畅性的不同试验都是作为诊断性试验应用的，在侵袭性、成本、风险、敏感性和特异性方面存在差异。在这篇文章中，作者讨论了与不同输卵管通液术相关的最新证据，以及它们对不明原因不孕症妇女生殖结局的潜在影响。此外，还讨论了其诊断准确性、安全性和成本效益。此外，使用碘化造影剂是否会影响孕周母体甲状腺功能，从而影响后代的神经发育，还需要未来更多的研究来调查。