背景：行切除术是现有对可切除的双侧肺转移灶的治疗选择之一。本研究旨在比较肺转移灶切除术中双侧同期行开放性手术和胸腔镜手术在结果上的差别。

方法：在2011到2020期间43位病人分别通过一期双侧开放性开胸术(n=16)和VATS(n=27)进行了肺转移灶切除术。对他们围手术期和肿瘤的数据进行了分析。

结果：两组患者的主要原发性肿瘤组织学检查均显示为结肠直肠癌。开放性手术组的手术时间、失血量、术后第1天(POD1)疼痛评分均较高(分别为p <0.001、0.009、0.03)。在POD2和POD3的疼痛评分、术后住院时间及并发症等方面均无显著差异。需要注意的是，在开放性手术组中，切除的转移灶肺结节的数量明显更多(中位数：9.5 vs.3，p<0.001)。两组的无复发生存期(RFS)和总生存期(OS)相当。开放性手术组的中位RFS为15个月(四分位距[IQR],6-22)，VATS组为18个月(IQR,8-47)。开放性手术组和VATS组的中位OS分别为28个月(IQR，14-44)和29个月(IQR，15-54)。

结论：一期的双侧肺转移灶切除术无论选择哪种手术方式都是安全的并且都能减少选定患者的医疗费用。虽然开放性组有更多的转移灶，但围手术期和肿瘤学的结果与VATS组相近。

肺转移灶切除术是安全的并且对于合适的肺转移灶患者存在治愈潜力。然而，在转移灶收取、并发症、恢复、复发和生存方面还存在开放性手术和胸腔镜手术(VATS)哪一种方法更好的争议。

近年来，VATS由于其诸多优点而得到了更广泛的应用。研究表明，与开胸手术相比，VATS与术后疼痛更少、术后并发症更少、恢复更快、更好的生活质量相关，这与对原发性肺癌的非随机和随机研究报道的结果一致。

迄今为止只有很少的关于一期双侧肺转移灶切除术的研究报道了可行性、安全性以及和相关队列中的分期手术相比的额外的经济效益。此外，没有任一的研究描述了开放性手术和VATS在结果上的差别。对于施行这两种手术方式是否会对患有双侧肺转移灶的患者中产生相似的效果还不明确。

因此，作者进行了一项回顾性的队列研究，通过比较开放性手术和VATS的方式来探索它们对进行双侧同期行肺转移灶切除术的患者的治疗效果。在文献中未发现类似的文章。主要目的是研究围手术期的安全性和发病率，而次要目的是分析肿瘤学结果，包括无复发生存期(RFS)和总生存期(OS)。

经后外侧入路和胸腔镜辅助的12 cm切口的开放式开胸术是肺转移灶切除术的标准手术入路，可以对全肺进行完整的检查和触诊。自2013年以来，作者中心已经实施了双端口VATS(无肋骨扩散)用于选定患者的肺转移灶切除术。按常规进行了双腔气管内插管的肺麻醉方式。双侧手术均在侧卧位进行，并在开放组或VATS组中依次重新定位。手术计划优先进行需要造成较少的肺组织损害的一侧从而允许在之后能在对侧进行安全的切除。两种手术入路大多通过吻合器进行楔形手术切除，除非病灶集中分布且不能确保有宽余的范围，两种手术途径大多都使用吻合器做楔形的切口。但是，纵隔淋巴结的清扫和取样并没有按常规进行。在大多数情况下，开放手术或VATS的病例选择取决于以下因素；外科医生的偏好，技术考虑，以及尽可能多地保留肺实质的目的。

2012年，作者按照之前有过报道的食管切除术和重建中的方法实施了增强术后恢复(ERAS)方案以改善接受大型胸外科手术的患者的术后恢复。因此，建议计划进行一期双侧肺转灶移切除术的患者进行胸段硬膜外镇痛(TEA)，并常规进行呼吸康复计划。对于无TEA的患者，采用静脉注射的方式进行患者控制麻醉。需要注意的是，虽然都可根据需要提供，但这两种镇痛方案都是要由患者自己自费支付的。在术后住院期间，作者静脉注射了额外剂量的帕瑞昔布来治疗难以忍受的疼痛。疼痛评分采用数值评分量表(NRS)从0(无疼痛)到10(剧烈疼痛)，在术后第1天(POD1)每八个小时在患者静息状态时进行一次评估，此后直到出院每天进行一次评估。如果无漏气，且在24小时内引流管均为<200 mL，则两组均取出胸部引流管。如果无漏气，且在24小时内引流量<200 mL，则两组均取出胸部引流管。

建议所有患者接受门诊随访。每例患者术后3个月进行基线HRCT扫描，前2年时间内每3个月进行一次，随后每6个月进行一次。评估转移灶切除术后的RFS和OS以及首次复发的部位。2021年6月，对在世患者的最后一次随访日期或死亡患者进行了调查。   

如►表1所示，两组患者在年龄、体重指数、性别、吸烟、术前肺功能检查等方面的特征相似。根据美国麻醉师协会(ASA)的体格状态和原发肿瘤组织学标准，两组病例中有略占多数的被评定为ASA三级(75vs.63%,开放组vs.VATS,p=0.51)以及结肠直肠癌(38vs.38%,开放组vs.VATS,p=0.44)。作者分析了整个研究队列(早期vs.晚期)中手术病例的手术时间(►图2)。虽然没有发现显著差异，但VATS组的手术病例(14/27,52%)在近年似乎比开放组(6/16,37%)更多。这一发现可能证明了由于在这段时间内VATS技术和CT成像的进步，作者的手术政策的改变。在围手术期变量方面(►表2)，开放组患者均行楔形切除，除4例进行更大范围的同侧切除术(2例肺叶切除术，2例肺段切除术)的患者外，VATS组患者也多行楔形切除。开放组的手术时间和估计失血量均大于VATS组(中位数280vs.180分钟，p<0.001,30vs.20 mL，p=0.009)。当将开放组的TEA使用率与VATS组进行比较时，差异很显著(88vs.30%，p<0.001)。然而，POD1的开放组术后早期NRS疼痛评分高于VATS组(中位数6vs.5，p=0.03)，但POD2和POD3不显著。

既往的肺切除术对于执行双侧同期转移切除术并不能作为绝对的禁忌征，虽然没有统计学差异，但开放组有比VATS组更多的含既往肺切除病史的病例(31vs.11%，p=0.13)，,并且对于开放性手术还有可能造成胸膜粘连的疑虑。两组间在住院时间、重症监护病房住院时间和并发症等方面均无显著性差异。此外，最常见的Calvien 系统I-II级并发症是持续漏气(术后持续>5天)，其次是心律失常、伤口愈合不良和尿路感染。但是任何这些并发症都不需要再手术。对比医疗支出，两组之间的医院费用相近(开放组费用：10713美元，VATS组费用：10107美元)。另外还有36例通过VATS接受二期双侧转移灶切除术的患者被纳入研究以进行进一步分析，二期VATS组的中位住院费用为16,464美元。有趣的是，这一组的费用显著高于其他一期手术组(p=0.006)(►图3)。

表1  受统计人群数据

缩写：ASA，美国麻醉师协会；BMI，体重指数；FEV1，呼气第一秒用力呼气量；VATS，视频辅助胸腔镜手术。除非另有说明，数据对连续变量表示为中位数(四分位数范围，IQR)，对分类变量表示为数字(%)。

图2 每年行一期双侧转移灶切除术的患者VATS,胸腔镜手术

表2 围手术期结果 缩写：ICU，重症监护病房；L，肺叶切除术；NRS，数值评分量表；POD，术后天数；S，节段切除术；VATS，视频辅助胸腔镜手术；W，楔形切除术。除非另有说明，数据对连续变量表示为中位数(四分位数范围，IQR)，对分类变量表示为数字(%)。

图3 每个治疗组的医院收费的箱形图 VATS：视频辅助胸腔镜手术

如►表3所述，术前图像检测、术中切除和病理证实的转移灶肺结节在开放组中明显大于VATS组(9.5 vs. 3,12.5 vs. 3,9.5 vs. 3，所有统计结果p < 0.001)。但是两组间转移灶的最大直径没有出现显著差异。 ►图4展示了在开放手术或VATS中同时接受双侧转移瘤切除术的典型病例。值得一提的是，在作者的系列病例中，切除的转移灶结节最多为42个，该患者在114个月后仍未患上任何疾病。此外，►图5中的Kaplan-Meier分析显示，开放组和VATS组之间的RFS和OS相当(Log-rank检验，分别为p=0.52和p=0.73)。在相近的随访期间(28个月vs.29个月，p=0.73)两组的中位RFS为15个月(IQR：6-21.6)vs.18个月(IQR，7.5-47.4)，中位OS为27.6个月(IQR，13.8-43.8)vs.28.8个月(IQR，14.7-54.3)。在比较复发模式时，未发现关于肺部复发症(44 vs. 29%, p= 0.42)和再手术的肺转移灶切除术(25 vs. 19%, p=0.71)的差异。

图4 在开放手术或VATS手术中接受双侧同期转移灶切除术的典型病例(A)1例患者因由肉瘤肺转移而接受双侧开胸术，共切除25个结节，总生存期为12.2个月。(B)1例患者因肉瘤肺转移而接受双侧开胸术，共切除21个结节，总生存期为66.8个月。(C)1例患者因睾丸癌肺转移而接受双侧开胸手术，共切除42个结节，总生存期为114个月，在提交论文时仍生活良好。(D)1例患者因乳腺癌肺转移而接受双侧VATS治疗，共切除6个结节，总生存期为15.4个月。最大的转移灶结节直径为4.5 cm。VATS，视频辅助胸腔镜手术；RUL，右肺上叶；RML，右肺中叶；RLL，右肺下叶；LUL，左肺上叶；LLL，左肺下叶

近年来，双侧同期外科手术受到广泛使用，并且被证明能有效应用于包括使用对侧肺泡切除术治疗原发性自发气胸(PSP)和切除能提示早期原发性肺癌的双侧多灶性磨玻璃纤维结节等的胸腔疾病的治疗。文献表明，双侧同期外科手术不仅避免了患者产生的心理负担，而且对侧PSP的发生、对侧肿瘤的进展以及医疗费用都有所减少。

对于双侧发病的患者，肺转移灶切除术的原始指征已经被放宽。虽然预后会随着肺转移瘤数量的增加而恶化，但当所有转移灶都有可能被切除时，则可以考虑手术治疗。因此，一些研究认为，治疗双侧肺转移灶的一期手术和单侧手术同样安全。尽管如此，与单侧组相比，双侧组的手术时间有所增加，并且两组间的术后住院时间和并发症情况也存在比较差异。此外，在匹配适当的比较中，一期手术还有可能减少住院费用。

本文作者的研究是首次将双侧同期肺转移切除术中开放手术方式和VATS方式的结果进行比较。按照传统观点，由于有可能增加术后发病率，一期双侧开胸术并不会作为治疗的首选方式。与此相悖的是，VATS可实现微创切除肺转移灶并通过更小的切口、病灶不发生肋骨扩散以及更短的住院时间来减轻患者不适感。特别说明，作者确保所有的进行手术的受选者都有良好的肺功能储备，并且对两种手术方法都有合适的体格指征。在切除范围方面，VATS组中只有4例患者(4/27)进行了肺节段切除或肺叶切除术，两组中其他患者均进行了较小范围的切除(部分开放组病例采用楔形切除或肺切开术)。因此，进行上述操作后未发生呼吸功能不全或肺炎并发症。

从作者的观点来看，疼痛控制在术后护理中起着至关重要的作用。基于作者针对进行大型胸外科手术患者实施的ERAS方案，开放组比VATS组有更多患者接受了TEA，这可以解释术后早期疼痛分数的细微差异，即开放组只在POD1表现了更大的疼痛分数而两组在POD2和POD3的差异并不明显。Bayman等人报道了开胸患者术后3天的平均NRS疼痛评分与接受VATS的患者的平均NRS疼痛评分未出现差异。同样，Feldman等人的研究表明与接受分期切除手术的患者所经历的疼痛相比接受同期切除手术的患者的疼痛没有出现明显差异。考虑到这一点，即使是对接受双侧同期开放转移灶切除术的患者，在进行积极的疼痛控制后，也可以做到术后伤口的疼痛是和VATS同等的程度。尽管如此，诸如临界的心肺储备、不良表现状态或患者的要求等条件都应被作为不适合一期双侧手术的指标考虑在内。由于严格的对手术对象的选择和ERAS的实施，开放组和VATS组在术后恢复、并发症、术后住院时间甚至住院费用方面的结果都基本相当。

图5  Kaplan-Meier分析显示开放组和VATS组接受双侧肺转移灶切除术的患者无复发和总生存期情况 VATS，视频辅助胸腔镜手术

图6 关于双侧肺转移灶切除术的首选方法的ESTS调查结果 ESTS，欧洲胸外科医师协会；VATS，胸腔镜手术

有趣的是，在作者的研究中，开放组切除的转移灶结节明显多于VATS组(中位数：9.5 vs. 3，p < 0.001)。本质上，这一发现可能与有效降低肿瘤负荷和疾病的严重程度有关。然而，在两组中的OS相当(►图5)且不低于有些研究中含有4个或4个以上转移灶的患者的生存结果(27-33.7%的生存结果为5年)。从作者的观点来看，虽然在开放组中有更多的通过图像发现的病灶结节，但相当的肿瘤结果更偏向于转移灶切除术。此外，胸外科医生一致认为，如果患者本来很适合进行肺切除术时那么即便是有大量的转移灶也不应禁止患者进行手术。如►图6所示，来自欧洲胸外科医师协会的多达27%的胸外科医生通过开胸或VATS的方式对双侧转移灶进行一期手术。

近年来，在HRCT扫描中发现的转移灶数量与在开放手术中发现的几乎相同。原因可能是由于新的CT成像技术有更好的分辨率或能设置调整出更薄的层厚。在实际应用中，作者能够在开放组中切除更多(从影像上)未被发现的结节。这一结果与支持开胸术而不是VATS的文献中的发现一致，因为虽然VATS和CT成像技术有所进步，仍然会在开胸过程中发现大量在图像中未检出的转移灶结节。上述前瞻性试验也证明了用手触诊在开放性手术中的优势，并显示出了VATS的局限性。即便如此，仍然难以定论积极切除图像中未检出的小结节是否能改善生存结果，更不用说在更复杂的双侧转移灶中的效应。

本研究的主要局限性是其回顾性设计未对受试者进行随机化处理。因此，不可避免地存在一些偏好选择，包括HRCT层厚的变化，隐匿性转移灶的解释，手术方式(开胸手术vs.VATS)以及患者或外科医生对一期双侧手术的看法。此外，由于样本量小作者没有分析与不同肿瘤组织学相关的亚组危险因素。

总之，一期手术在治疗许多胸部疾病方面已经证明了其安全性和有效性，其具有规避对侧肿瘤发展的风险、伤口疼痛与单侧手术相当、医疗支出降低以及心理负担减少的优势。尽虽然开放组接受了双侧同期转移灶切除术，但开放组的患者从表面来看有比VATS组更多的肿瘤负荷。根据Kaplan-Meier生存分析，两组之间的RFS和OS结果没有差异。作者的研究结果表明，对于选定的患者而言，一期双侧肺转移切除术是一个可以不损害围手术期安全且减少医疗支出的可行选择。