视频辅助胸腔镜手术（VATS）节段切除术是治疗恶性肺磨玻璃结节（GGNs）的最佳方法。然而，当肿瘤位于两个以上的相邻节段之间时，这种手术是复杂的，尽管联合亚节段切除术在单孔入路下可确保足够的切缘。肺叶切除术可能是不可避免的，特别是在切除中央左上肺叶的深部结节时。在此，本文作者介绍了对位于左肺S3和S4边界之间的GGNs进行单孔VATS（UVATS）切除的病例，并在术前进行了三维重建。通过UVATS切除左肺上叶左S3和S4之间的中央肿瘤的策略是简单可行的。

由于可以在保证安全切缘的情况下尽可能地保留正常的肺组织和功能，因此胸腔镜下肺段切除术是目前治疗直径小于2cm的磨玻璃结节（GGN）的首选治疗方案之一。研究表明，采用肺段切除术可获得与肺叶切除术相似的生存率，同时术后并发症较少，术后肺功能更好。复杂的分隔切除术对技术要求较高，难度较大，尤其是位于左上肺叶中部（左S3和S4之间）深处的结节，常采用肺叶切除术而非节段切除术进行切开。在此，本文作者报告了一种单孔胸腔镜辅助入路切除位于左肺上叶S3和S4之间的GGN。

案例1

一名40岁的女性患有左肺上叶结节16个月，胸部高分辨率计算机断层扫描（HRCT）显示左肺上叶舌段有一个GGN，大小约为0.7×0.5厘米。左肺上叶尖部后段见一不规则实性结节，部分钙化，靠近胸膜，为陈旧性病变。

利用三维（3D）重建技术，病变位于左上叶的舌段（图1A），位于S4，靠近S1、S2和S3（图1B）。因此，手术只切除S4是不够的，还需要切除S1、S2和S3（图1C）。

图1 (A) 左上叶舌段约0.7厘米大小的磨玻璃结节。(B) 三维重建显示S4的磨玻璃结节和S1和S2c的固体结节。(C) 手术计划切除磨玻璃结节的大致范围和安全手术边缘。(D) 用内固定器分离节间裂隙。(E) 术后切除的标本和手术计划切除的范围。

全身麻醉后使用双腔管对患者进行插管，并对右肺进行通气。患者取右侧卧位，右臂伸直至90度。在腋前线和腋中线之间的第4肋间隙做一个4厘米的切口并放置一个切口保护器。

开胸后，根据三维重建的结果，在肺部表面电灼出结节的大致位置。使用能量装置在裂口处暴露肺动脉。用能量装置将肺动脉暴露在裂缝处。本文作者用缝钉器将A4分开并切割，且找到并切割B4。

然后本文作者分离上叶静脉，分离V4，并确定V3a+b，在V3a+b和B4之间打开一个通道以连接斜裂。双肺通气后，采用充气法和放气法对目标节段进行充气，对剩余节段进行放气。用缝钉器通过通道切开S4和S5舌节段之间的节间平面；作者提起S4，在V3a+b的根部一起切下S3、S1+2c和S4的部分，并在标记的肺部表面留有足够的手术边缘（图1）。标本用标本袋取出（图1E）。术中冰冻病理显示，GGN是由于微创腺癌(MIA)和实性结节慢性炎症所致。对第11组和第12组的淋巴结进行了清扫。手术时间110分钟；失血量30mL。

案例2

一名58岁的中年妇女半年前被诊断为左上叶前段GGN，胸部HRCT显示左上叶前段有一个GGN，大小约0.7×1.0厘米，左肺下叶基底段与斜裂GGN紧密粘连，大小约0.9×0.8厘米。

病变位于左上叶的前段（图2A），明显位于S3a，靠近S1、S2c和S4（图2B）。因此，切除S3并不能确保有足够的手术切缘。有必要对S1、S2和S4进行部分切除。

图2 （A）磨玻璃结节位于左上叶的前段。(B) 结节位于S3，紧邻S4、S1和S2。(C) 用内固定器分离节间裂隙。(D) 手术切除标本和术前计划切除标本的范围。

本文作者分离A4，然后分开上叶静脉并确定V3a +b。因为没有进行S4亚节段切除术，所以B4没有被分离和切割。本文作者在V3a+b和B4之间打开了一条跨越斜裂的通道。使用缝钉器分割S4和S5节段之间的节间平面。本文作者提起S4，在V3a + b和V1 + 2d的根部及以上部位一起切除S3a + S3b、S1 + 2c和S4的部分，并在标记的肺部表面留有足够的手术切缘（图2C）。标本用标本袋取出（图2）。冰冻病理显示，两个GGNs均为MIAs。

为了最大限度地保留健康的肺组织，分区切除术虽然比较困难，但也是可取的。目前还没有在这个位置使用单孔视频辅助胸腔镜手术的方法报道。

此术式有一些关键点。首先，分离A4，这有利于在V3a、V3b和B4之间建立一条通往斜裂的通道。A4的独立起源是切除S4的一个有利条件。第二，根据结节的归属肺段决定是否切断B4。该入路的策略是在保证安全切缘的前提下，将左上肺分为上下两部分，切除上肺部分。

总之，对于10毫米左右的肺部GGN，伴有MIA病理，局部肺切除后预后良好。只要安全切缘足够，就不需要进行更复杂的多次联合标准亚段切除术。对于位于左上肺内和多个肺下段边界的小GGNs，本文作者的方法体现了单孔入路的优势。

本文介绍了两例通过单孔视频辅助胸腔镜手术切除左肺上叶左S3和S4之间的中央肿瘤的病例，展示了其可行性和简单性。这种手术方式有利于保留更多的肺组织，以在术后获得更好的肺功能并减少并发症。但是要注意在手术前评估是否有足够的手术安全切缘。