↓ 神经外科专题丨79

全世界有2000多万人参与滑板运动，其中约一半患者在12-17岁之间。本病例报告描述了一名年轻滑冰运动员，患有额部蛛网膜囊肿（AC），表现为硬膜下血肿，头部无直接外伤。同时对青少年运动发生的AC相关的硬膜下出血（无明显颅脑损伤）的文献进行了简要回顾。讨论了与运动相关的惯性力是脑外伤机制的潜在来源。

一名17岁青少年主因“突发左上肢肢体活动不协调及左侧感觉异常2天”入院。入院查体表现位为轻微的左侧旋前肌移位。患者既往热爱滑板运动，否认包括因体育活动或其他原因造成的轻微创伤等头部外伤史。头部CT显示额顶部慢性硬膜下血肿（CSDH），最大厚度为14mm，有占位效应，但没有中线移位，还观察到额骨内板的挤压变薄，提示存在AC。MRI证实了额叶最大直径为7mm的小AC的诊断，合并慢性硬膜下血肿。考虑到CSDH的自发特征，进行血管造影排除颅内血管病变。

图1：入院头部CT。（a） 右侧等密度慢性硬膜下血肿伴脑实质受压的典型表现（以黑色箭头标记）。（b） 蛛网膜囊肿的占位效应，影响右额骨内板（白色箭头所指的颅骨变薄）。

AC是良性颅内病变。AC好发于小于18岁的青少年，在儿童经常是影像检查偶然发现。对于无症状患者，甚至有临床表现的AC，手术治疗的适应症和方法没有统一标准。AC手术治疗的主要适应症是颅内血肿，包括囊肿本身出血或伴随AC的硬膜下血肿。过去有研究提出，运动相关的轻微创伤与AC慢性硬膜下出血的后续治疗之间存在相关性。此病例中具有两个特殊因素：（1）囊肿的类型和大小（微小的额叶囊肿而不是大体积的颞叶囊肿）和（2）疑似外伤机制引发的硬膜下出血（惯性作用而不是直接打击头部）。AC囊液的成分已经描述，认为在AC存在的情况下，硬膜下间隙的理化性质改变以及颅内顺应性降低。其次，外伤性囊肿壁破裂，如果囊壁血管化良好，则会导致硬膜下出血。由于AC部位的桥静脉在没有结构支撑的情况下贯穿硬膜下间隙，更容易因创伤而发生撕裂出血。上述结论表明与AC相关的出血风险随着囊肿的体积增大而增加。大多数AC自发性出血或轻微创伤后出血的病例常见于一些体积较大的中颅窝囊肿。Cress等人已将囊肿的体积确定为颅内血肿的危险因素，尽管Wester和Helland认为，增加CSDH风险的是颞叶部位，而不是AC的体积大小。

此病例与之前的研究结果一致，描述了参加篮球甚至竞走等非集体运动的CSDH，患者头部没有明确外伤史。反复跳跃或动态行走的震动有可能会导致桥静脉撕裂。即使不存在潜在AC的情况下，加速/减速力的冲击会对颅内结构造成潜在损害，快速连续惯性冲击（如滑板运动所见）可能是CSDH中桥静脉破裂的潜在原因之一。滑板运动本身可以对参与者的头部施加巨大的压力，跳跃和着陆动作会产生大量的动能，尤其是跳伞运动，这种动能的一部分被传递到颈椎和头部，即使是下肢训练有素的滑板运动员也是如此。此外，与运动方向突然变化有关的动作也会导致施加到身体上的剪切力和动能。这些物理现象在某种程度上类似于过山车，年轻患者坐过山车后自发性硬膜下出血。此外，身体和头部的剧烈运动，如霹雳舞和“撞头”（头部突然弯曲-伸展，常见于碰撞地面）等当代舞蹈形式，在一些病例中被认为是硬膜下血肿的原因。重复的轴向着陆负荷和旋转（由一些滑板动作产生）可能会剪切桥静脉并引发出血。动态休闲运动（如滑板或滑冰）具有颅骨和大脑创伤的风险，而不一定与头部直接撞击有关。建议患有AC的青少年患者应减少参与动作运动或剧烈的娱乐活动。

滑板等公园休闲活动相关的加速度和旋转具有导致硬膜下血肿的可能。对于患有蛛网膜囊肿的患者，应严格评估该风险，将其视为易发生硬膜下血肿的危险因素。