女性患者在14岁时仍无初潮和第二性征发育，或16岁时无初潮（但有第二性征发育），则可被诊断为原发性闭经。原发性闭经可能是性发育差异的特征或表现，最常见的原因是先天性解剖差异或促性腺激素性性腺功能减退。病史和体检非常重要，包括出生时是否有外生殖器变异，以及对青春期发育的仔细审查。

闭经的不同的类别

第一类（闭经、雌激素正常、解剖结构正常）：包括多囊卵巢综合征和先天性肾上腺增生症（CAH）中所见的高雄激素性无排卵。

第二类（闭经、雌激素正常和子宫阴道解剖异常）包括先天性解剖原因（处女膜闭锁、阴道横隔、宫颈闭锁、苗勒管发育不全）和医源性原因（宫颈狭窄和宫内粘连）。46，XX（MRKH）和46，XY个体（完全雄激素不敏感综合征[CAIS]）可能存在苗勒氏发育不全。

第三类：（闭经、中枢功能障碍引起的低雌激素）患有垂体障碍或下丘脑闭经（垂体或下丘脑瘤、运动或营养引起的能量失衡，或卡尔曼综合征等遗传病。

第四类（闭经，性腺功能障碍导致的低雌激素）患者包括那些由于性腺发育不全而导致性腺发育异常的患者，这可以在性染色体性腺发育不全(DSD)，46，XY DSD和46，XX DSD。

基于解剖学和雌激素状态的闭经分类，见下表。

评估

病史：病史对于闭经和DSD患者的初步评估至关重要。需要准确评估青春期初潮、肾上腺初潮、阴茎初潮等资料，并确定家庭成员的类似问题。详细病史应包括对身材矮小、学习问题和其他内分泌疾病的评估，以及对非典型生殖器家族史、青春期发育异常或不育的询问。

查体：需要通过检查乳房发育和生殖器雌激素水平来全面评估雌激素状态。

实验室测试/影像学检查：生殖激素和雄激素水平是首先测定的。盆腔超声用于评估苗勒管结构和性腺外观，磁共振成像可能提供进一步有用的信息。如果存在与性腺发育不全一致的高FSH和子宫阴道发育不全，则进行核型分析。

出生后诊断为非典型生殖器所致DSD患者的原发性闭经

1）混合性腺发育不全（MGD）：MGD是一种性染色体DSD（核型45，X/46，XY），具有不对称的解剖结构。外生殖器的发育也常常是不对称的，睾丸发育不良的一侧睾酮作用更大。大多数MGD出现在婴儿期，但如果发育不良的睾丸只产生少量睾酮，那么它可能出现在青春期发育异常和原发性闭经。

2）5-α-还原酶缺乏症：5-α-还原型酶缺乏症是一种常染色体隐性疾病，发生于46，XY核型和正常睾丸的个体，但其编码5-α-还原酶（负责将睾酮转化为二氢睾酮的酶）的基因发生突变。严重的酶缺乏会导致女性生殖器外生殖器发育不良，直到青春期发育迟缓才确诊。

青春期出现典型女性生殖器的原发性闭经和DSD状况

1）特纳综合征约占性腺发育不全病例总数的三分之二，每2000-4000女性中则1例患病。患者有独特的外貌（身材矮小、蹼状颈、低位耳、第四掌骨短和盾状胸），且女性患者多表现为高促性腺激素性腺功能减退（HHG）。特纳综合征患者外周血染色体核型通常为 45XO，除此之外，45X/46XX 契合体、45X/46XY 契合体和X染色体相关异常较为少见。特纳综合征患者往往伴有生殖功能缺陷，并且还面临严重的健康问题，包括主动脉畸形、肾脏疾病（如马蹄肾）、自身免疫疾病（I型糖尿病，甲状腺炎、甲状腺功能减退症）、肥胖和眼部疾病（斜视和白内障）。

2）苗勒氏发育不全（MRKH综合征）为胚胎发育异常，患者的典型表现是子宫和/或阴道发育不良，而外阴、卵巢和激素水平无异常。MRKH患者可通过妇科超声的方法 断，确诊后90%～96%的患者可通过阴道扩张法治 愈，少数阴道扩张失败的患者则选择手术治疗。

原发性闭经可能是一个诊断难题；然而，战略方法可以评估胚胎、解剖或内分泌原因。仔细评估一个人的雌激素状态、下丘脑状态和苗勒氏结构的存在可以导致诊断。在原发性闭经的检查过程中，多学科团队方法有助于解决可能的DSD诊断的医学和心理方面的问题。应注意承认对青春期发育的担忧，并讨论时机、解剖因素和未来生育能力。

参考文献:

1、Cools M, Looijenga LH, Wolffenbuttel KP, T’Sjoen G. Managing the risk of germ cell tumourigenesis in disorders of sex development patients. Endocr Dev 2014;27:185–196

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