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经鼻内镜下处理颈动脉床突孔和床突间桥:解剖学和技术要点 2021-11-10

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本期推荐 & 解读  BY

亚东 | 首都医科大学 

↓ 神经外科专题丨02

J Neurol Surg B Skull Base 2021; 82(05): 534-539
DOI: 10.1055/s-0040-1715470

Original Article

Navigating a Carotico-Clinoid Foramen and an Interclinoidal Bridge in the Endonasal Endoscopic Approach: An Anatomical and Technical Note

经鼻内镜下处理颈动脉床突孔和床突间桥:解剖学和技术要点

Xiaochun ZhaoMohamed A. LabibEmel AvciMark C. PreulMustafa K. BaskayaAndrew S. LittlePeter Nakaji

研究背景


颈动脉床突孔(CCF)和床突间桥(ICB)是鞍区的两种解剖变异。如果这些解剖变异未被识别,在内镜下扩大手术范围进行后床突切除期间,神经外科医生若无法正确处理,则可能发生颈内动脉损伤。

CCF和ICB是连接前颅窝和中颅窝的两种解剖学变异。CCF由连接前床突(ACP)和中床突(MCP)的颈动脉床突韧带骨化形成。骨桥覆盖并包裹床突上颈内动脉(ICA)。ICB由连接ACP和后床突(PCP)的斜间韧带骨化形成。据报道,在几项解剖学研究中,双侧CCF的发生率在4.1%至35%之间,文献中ICB的发生率在1.0%至15.2%之间。只有少数病例报告中报告了CCF和ICB(ACP、MCP和PCP的骨性连接)共存的情况,但在任何研究中均未报告这种情况的发生率。尽管ICB和CCF是不常见的解剖变异,但如果不被识别,可能会在内镜下后床突扩大切除术中导致医源性的颈动脉损伤。

尽管CCF和ICB都有报道,但这些变异尚未从经鼻内镜的角度得到解决。具体来说,当垂体转位后需要内镜下经鼻后床突切除术时,这些骨连接可能会干扰手术操作,需要额外的处理以获得充分暴露。

解剖方法


经过扩大的经蝶入路(►图1A)13和蝶窦中的所有间隔均缩小,双侧突出的MCP得以识别(►图1B)。在鞍底钻孔,磨出覆盖在视腮腺内侧隐窝和床突段ICA上的骨质,以暴露MCP (►图1C)。在直接分离下不能暴露MCP(►图1D),怀疑存在鞍桥。使用钻头磨除MCP,同时注意保护周围硬膜。

在MCP内侧硬膜间进行垂体转位。在垂体内侧和ICA外侧之间进行硬膜骨膜层的分割,暴露垂体外表面和ICA内表面上的硬膜层。在硬膜间隙发现了垂体下动脉和鞍旁韧带。连接垂体和MCP的硬膜附着在MCP的内侧(►图1E)。然后将海绵窦和垂体的内侧壁分离到对侧,充分暴露同侧PCP和鞍背。

PCP从鞍背内侧和斜坡下方断开后,在直接分离下,PCP无法暴露。通过仔细检查,发现PCP和MCP之间存在骨性连接(►图1F)。只有在磨除MCP和PCP之间的连接后,才能移除PCP(►图1G)。尽管已与PCP断开连接,但MCP仍存在并连接,这表明已将其连接至ACP,从而形成CCF。在这一点上,作者选择进一步磨除MCP,以避免拉扯MCP,从而可能撕裂海绵状颈动脉。MCP磨除后所产生的空间足以允许进入和暴露垂体(►图1H)。在另一侧进行硬膜间垂体转位,观察到类似的结果。在硬膜内剥离过程中,残留MCP的存在不会影响手术视野,也不会影响前额池、脚池和脚间池的神经血管结构(►图1I)。颅底上的CCF和ICB以及计算机断层扫描(CT)如所示►图2A-C。

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图1:内镜下鼻内解剖。(A) 蝶窦开放前的内窥镜检查。(B) 蝶骨底完整,双侧中床突突出。(C) 左侧MCP被完全暴露,但无法移除;然后对MCP进行磨除。(D) 去除MCP,解剖并扩大垂体外侧硬脑膜与桥内侧表面之间的间隙。(E) 在桥内侧进行硬膜切开(黑色虚线)。(F) 垂体转位后,暴露出床突间桥,区分桥与鞍膈之间的边界,并标记后床突(PCP)和桥的轮廓(白色虚线)。(G)为了进行后床突切除术,在后床突尖端附近开始磨除。(H) 移除PCP,并展示剩余的桥。星号表示MCP磨除的剩余骨桥。(一) 双侧垂体转位术后的最终视图。残余骨桥不影响暴露。

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图2:(A)颅底显示颅骨中的颈动脉床突孔(虚线圆圈)和床突间桥(白色箭头)。(B)计算机断层扫描(CT)和(C)同一颅骨的CT重建;颈外斜突孔用绿色虚线圈标记,斜突间桥用黄色箭头标记。

临床意义


在这里,作者报告了在存在MCP和PCP之间的双边骨性连接以及可能的双边CCF的情况下,内镜下经鼻双侧垂体转位和后床突切除术的技术细微差别。虽然不常见,但双侧同时存在CCFAN和ICB对内镜下经鼻后床突切除术的安全性具有重要的临床意义。在尸头样本中,作者展示了扩大MCP的手术操作,以允许成功的垂体转位和ICB断开,从而可以暴露切除后床突。对于神经外科医生来说,通过仔细检查术前CT识别床突桥的存在以防止医源性颈动脉损伤来是很重要的。

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